Το άνισο βάρος των ιδιωτικοποιήσεων στην υγεία

«- Υπάρχει κάποιος τομέας όπου δεν ήμασταν τόσο επιθετικοί όσο θα έπρεπε όσον αφορά την προώθηση της ελεύθερης αγοράς;

– Ναι, η περίθαλψη. Πρέπει να αφήσουμε τους ανθρώπους να προσλαμβάνουν τους δικούς τους γιατρούς και να πληρώνουν τον λογαριασμό».

Απόσπασμα από συνέντευξη του Μίλτον Φρίντμαν (2006)

«Αυτός είναι ο Ρικ. Εκοψε τις άκρες του μέσου και του παράμεσου στο παγκοπρίονο. Ο Ρικ δεν έχει ασφαλιστική κάλυψη. Το νοσοκομείο τού έδωσε μια επιλογή. Συγκόλληση του μέσου για 60.000$ ή του παράμεσου για 12.000$. Ο Ρικ ως ρομαντικός διάλεξε το δάχτυλο που βάζει το δαχτυλίδι του γάμου, στην τιμή ευκαιρίας των 12.000$».

Απόσπασμα από το ντοκιμαντέρ του Μάικλ Μουρ Sicko (2007)

Ο Μίλτον Φρίντμαν, ως κύριος εκφραστής του νεοφιλελευθερισμού, υποστήριζε ότι η φροντίδα υγείας είναι ιδιωτικό και όχι κοινωνικό αγαθό. Θεωρούσε πως ένα σύστημα υγείας μπορεί να είναι αποτελεσματικό μόνο όταν οι ασθενείς πληρώνουν για ένα αγαθό ή μια υπηρεσία που αφορά τους ίδιους και όχι τρίτοι. Αν προσπεράσουμε την εμμονή του Φρίντμαν για την εν δυνάμει ιδιωτικοποίηση των πάντων, το βασικό ερώτημα εδώ είναι εάν ένα σύστημα μπορεί να αντιμετωπιστεί με όρους αγοράς και πώς συνδέεται αυτό με την αποτελεσματικότητά του.

Σε ό,τι αφορά το φάσμα δημόσιου-ιδιωτικού, υπάρχουν τρεις βασικές διαστάσεις που καθορίζουν ένα σύστημα υγείας. Η πρώτη αφορά την παροχή υπηρεσιών υγείας και καθορίζεται από το νομικό καθεστώς και τον σκοπό τους, αν είναι δηλαδή δημόσιου ή ιδιωτικού δικαίου και αν έχουν κερδοσκοπική λειτουργία. Η δεύτερη αφορά τη χρηματοδότησή του και συγκεκριμένα το τι πληρώνεται με δημόσιους πόρους και τι από την τσέπη του νοικοκυριού. Οσο μικρότερη είναι η δημόσια δαπάνη τόσο περισσότερα πληρώνουν τα νοικοκυριά από το εισόδημά τους. Στην περίπτωση μάλιστα που ωθούνται να αποφασίσουν μεταξύ περίθαλψης και άλλων βασικών αγαθών, τότε οι ιδιωτικές αυτές δαπάνες αποκαλούνται «καταστροφικές» και μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε φτωχοποίηση όταν το κόστος περίθαλψης είναι υψηλό ή μακροχρόνιο.

Η τρίτη διάσταση αφορά τον βαθμό παρέμβασης του κράτους στη λειτουργία του συστήματος υγείας και τη ρύθμιση ελευθερίας της αγοράς να καθορίσει μεταξύ άλλων τη ζήτηση και τις τιμές. Σε μια υποτιθέμενη ελεύθερη αγορά δεν υπάρχει καμία παρέμβαση, γιατί όταν η αγορά δεν επιτυγχάνει αποδοτική κατανομή πόρων, αυτή αυτορυθμίζεται. Αρα, με αφετηρία την παραδοχή ότι σκοπός των συστημάτων υγείας είναι η βελτίωση της υγείας και της ποιότητας ζωής ενός πληθυσμού, θα περιμέναμε πως η αγορά πετυχαίνει κοινωνική ευημερία και μειώνει τις ανισότητες.

Στα συστήματα υγείας εντοπίζουμε πολλά σφάλματα της αγοράς που εμποδίζουν τη δίκαιη κατανομή των πόρων και άρα την επίτευξη του σκοπού τους. Ενα παράδειγμα είναι τα μονοπώλια και τα ολιγοπώλια, όπως με την αποκλειστική χρήση πατέντας φαρμάκων που δίνει το δικαίωμα στις φαρμακοβιομηχανίες να καθορίζουν τις τιμές των φαρμάκων μονομερώς. Υπάρχει επίσης ασύμμετρη πληροφόρηση, όπου ο λήπτης των υπηρεσιών δεν έχει την απαραίτητη γνώση ώστε να εκτιμήσει το κόστος του αγαθού που λαμβάνει, γνώση όμως που μπορεί να έχει ένας φορέας εκ μέρους του και την αντίστοιχη δύναμη να διαπραγματευτεί.

Αντίστοιχα, στην αγορά προκειμένου να διατηρούνται οι τιμές σε υψηλά επίπεδα, η προσφορά τείνει να είναι πάντα μικρότερη από τη ζήτηση. Αυτό στα συστήματα υγείας μεταφράζεται σε μονίμως ακάλυπτες ανάγκες και έλλειψη κινήτρου πρόληψης. Σε περιπτώσεις που αυξάνεται η προσφορά ή υπάρχει πίεση αύξησης κερδών, δημιουργείται προκλητή ζήτηση, που εκτός της αύξησης των δαπανών ενίοτε προκαλεί και σοβαρά προβλήματα δημόσιας υγείας, όπως με την επιδημική κρίση των οπιοειδών ή τη ραγδαία αύξηση των καισαρικών.

Καθόλου τυχαία, οι δαπάνες για την υγεία παγκοσμίως αυξάνονται σταθερά από τη δεκαετία του 1970, ενώ τις τελευταίες δύο δεκαετίες υπερδιπλασιάστηκαν, τάση που οφείλεται εν μέρει στη γήρανση του πληθυσμού, κυρίως όμως σχετίζεται με την εμπορευματοποίηση της υγείας, τη διόγκωση των φαρμακευτικών δαπανών και την προκλητή ζήτηση. Αναμενόμενα, το βάρος της δαπάνης που δεν καλύπτουν οι δημόσιοι πόροι μετακυλίεται στον πληθυσμό.

Αυτή τη στιγμή ένα στα δέκα νοικοκυριά στην Ελλάδα αντιμετωπίζει καταστροφικές δαπάνες για την υγεία, ενώ το 14,3% των φτωχότερων νοικοκυριών αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες περίθαλψης κυρίως λόγω κόστους – το υψηλότερο ποσοστό σε ολόκληρη την Ε.Ε. Αυτό που είναι αξιοσημείωτο ωστόσο είναι πως ακόμα και τα πλουσιότερα νοικοκυριά στην Ελλάδα έχουν περισσότερες ακάλυπτες ανάγκες για περίθαλψη από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο των φτωχότερων νοικοκυριών.

Ακόμα και αν η συζήτηση περί δημόσιου ή ιδιωτικού χαρακτήρα ενός συστήματος υγείας αφορούσε το ποιο μοντέλο μπορεί να παρέχει αποδοτικότερα μια υπηρεσία, η ιδιωτικοποίηση της υγείας έχει σοβαρά σφάλματα. Η βιβλιογραφία που το υποστηρίζει είναι εκτενέστατη. Ωστόσο, στον πυρήνα του αυτός είναι ένας διάλογος για το εάν η υγεία είναι προϊόν ή ανθρώπινο δικαίωμα και δημόσιο αγαθό, κάτι που δυστυχώς θεωρούσαμε λήξαν από το 1948 με τη Διακήρυξη των Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων.

*MSc, MPH. Το βιβλίο του Θάνου Μυλωνέρου «Δημόσια υγεία: πλαίσιο και προσεγγίσεις» κυκλοφορεί από την εκδοτική σειρά «Βασικές Εννοιες» του Ινστιτούτου Εναλλακτικών Πολιτικών ΕΝΑ