Αγαπητή Ελένη
Διάβασα με προσοχή και ενδιαφέρον το άρθρο σου που δημοσιεύθηκε στην «Εφ.Συν.» στις 21 Μαρτίου με τίτλο «Ανασφάλιστοι ψυχικά ασθενείς: Το τελευταίο Χτύπημα» σχετικά με την απαγόρευση συνταγογράφησης για ανασφάλιστους πολίτες από ιδιώτες γιατρούς.
Δεν γνωριζόμαστε, ωστόσο ως πρώην Επιστημονικά Υπεύθυνος για εφτά χρόνια στο κέντρο Franco Basaglia στο οποίο τώρα εργάζεσαι, κι έχοντας ζήσει ουκ ολίγες σουρεαλιστικές και τραγελαφικές καταστάσεις ως απόρροια μια σειράς αλλοπρόσαλλων νομοθετικών μέτρων, μπορώ να συν-αισθανθώ κάπως τις δυσκολίες τις οποίες περιγράφεις για τους ωφελούμενους αλλά και για τους επαγγελματίες και δη τους ψυχιάτρους στην προσπάθεια τους να προσφέρουν ολοκληρωμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας.
Με αφορμή το εν λόγω μέτρο, θέτεις ζητήματα τα οποία είναι όντως πολύ σημαντικά μιας και αφορούν την πολιτική για την ψυχική υγεία (και όχι μόνο την ψυχική υγεία).
Ζητάς επίσης, κάπως ρητορικά βέβαια, απαντήσεις για το ποιος είναι ο σωστός και ηθικός τρόπος να χειριστούμε κρίσεις ψυχικής υγείας και πώς μπορούμε να χτίσουμε σχέσεις συνεργασίας με τους ασθενείς μας.
Θα προσπαθήσω να σου απαντήσω, αν και υποπτεύομαι ότι έχεις δώσει ήδη τις απαντήσεις σου και οι δικές μου δεν θα σε ικανοποιήσουν καθόλου
Η τοποθέτηση σου, έντιμη και ανθρώπινη, περιέχει κάποια παράδοξα και αντιφάσεις που εκτιμώ ότι αξίζει να επισημανθούν. Δεν αμφισβητώ παρεμπιπτόντως ούτε στιγμή την ανθρώπινη αγωνία σου για την τύχη των ασθενών σου.
⇒ 1. Η συστηματική απαξίωση και ναι, ας το πούμε έτσι, σταδιακή και αμείλικτη καταστροφή του ΕΣΥ προς όφελος του ιδιωτικού τομέα, συμβαδίζει ιστορικά αλλά και αιτιακά με την άνθιση και πολλαπλασιασμό των ΜΚΟ στον χώρο της ψυχικής υγείας. Να το πω απλά. Μπορείτε και προσφέρετε όλες τις υπέροχες (δεν το λέω καθόλου ειρωνικά) υπηρεσίες στις οποίες αναφέρεσαι (ατομική, οικογενειακή, πολυ-οικογενειακή θεραπεία, ανοιχτό διάλογο, κλπ) όχι γιατί κάποιος πεφωτισμένος επιστημονικά υπεύθυνος τις οραματίστηκε, αλλά γιατί αυτές δεν προσφέρονται στο ΕΣΥ, με ελάχιστες γενναίες αν και εν πολλοίς καταδικασμένες εξαιρέσεις.
Γιατί δεν προσφέρονται στο ΕΣΥ; Τι νομίζεις Ελένη; Εχεις εργαστεί κάποια χρόνια στο Δαφνί λες (αχ το Δαφνί, αυτός ο βολικός, συμβολικά και πολιτικά μιλώντας αποδιοπομπαίος τράγος της λεγόμενης ψυχιατρικής μεταρρύθμισης), άρα έχεις μια γεύση για τις συνθήκες εκεί και αντιλαμβάνεσαι όπως λες “τα πολλαπλά εμπόδια που υπάρχουν για την αξιοπρεπή παροχή έστω και της ελάχιστης βοήθειας από τέτοια πλαίσια”. Ποια είναι αυτά τα εμπόδια; Μήπως η τραγική υποστελέχωση είναι ένα από αυτά τα εμπόδια;
Να το πω ακόμα πιο απλά. Οι πόροι, τα λεφτά που δίνονται στις ΜΚΟ που παρέχουν υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι πόροι/λεφτά που δεν πάνε στο Δαφνί και φυσικά σε άλλες δημόσιες δομές ψυχικής υγείας. Προφανώς αυτό δεν είναι το μοναδικό εμπόδιο. Η ιδρυματική κουλτούρα, το ιατρο-κεντρικό και νοσοκομειο-κεντρικό μοντέλο παροχής φροντίδας δυστυχώς κρατούν ακόμα καλά. Μπορούν λοιπόν οι ΜΚΟ να προσφέρουν το φως και τη ζεστασιά (θα επανέλθω σ’ αυτό το φως και τη ζεστασιά) επειδή κάποιο «αόρατο χέρι» έχει βυθίσει τις δημόσιες δομές ψυχικής υγείας στο σκοτάδι και στο κρύο. Αυτό δεν αναιρεί το εξαιρετικό έργο που ορισμένες ΜΚΟ (δυστυχώς όχι όλες) επιτελούν στον χώρο της ψυχικής υγείας.
Για να ξεκαθαρίσουμε κάτι ακόμα σχετικά με την χρηματοδότηση των ΜΚΟ, ή ΝΠΙΔ μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα αν προτιμάς τον τεχνικό όρο. Ο μισθός σου και ο μισθός όλων των συναδέλφων σου (όπως και ο δικός μου όταν δούλευα εκεί) το νοίκι για τον χώρο, καθώς και άλλες επιλέξιμες δαπάνες, πληρώνονται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τίποτα το παράξενο εδώ, απλώς, επαναλαμβάνω, ότι για να πληρώνεσαι εσύ στο θεσμικό πλαίσιο που δουλεύεις τώρα, συνάδελφοι σου (όχι μόνο ψυχίατροι, αλλά και εργοθεραπευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, ψυχολόγοι, νοσηλευτές) δεν δουλεύουν στο Δαφνί και σε άλλες δημόσιες δομές ψυχικής υγείας. Το επισημαίνω αυτό επίσης γιατί κάποιες φορές καλλιεργείται η εικόνα (όχι δεν υπονοώ ότι προσπαθείς να το κάνεις αυτό στο άρθρο σου) ότι όσοι δουλεύουν σε ΜΚΟ, το κάνουν εθελοντικά, για λόγους μεγαλοψυχίας και αλληλεγγύης. Δεν θα εξετάσω εδώ τον θεσμό του εθελοντισμού και την προνομιακή θέση των ΜΚΟ στο να προσελκύουν εθελοντές.
⇒ 2. Ισχυρίζεσαι ότι ο κεντρικός άξονας των παρεμβάσεων σας δεν είναι η χορήγηση φαρμάκων, αλλά η εγκαθίδρυση μιας θεραπευτικής σχέσης και εμπιστοσύνης. Ακούγεται όμορφο αυτό, ωστόσο έστω και μια στοιχειώδης εξοικείωση με τον ιστορικό/θεσμικό-κοινωνικό ρόλο της ψυχιατρικής θα έφτανε για να αναδείξει ότι κεντρικός άξονας της ψυχιατρικής παραμένει μια τρομαχτική απειλή: ή παίρνεις τα φάρμακα σου ή σε περιμένει το τρελάδικο. Προφανώς αυτή η απειλή εκφράζεται πλέον πιο εκλεπτυσμένα, πιο ανθρωπιστικά, αλλά όχι λιγότερο τρομαχτικά. Παραμένει όμως μια απειλή που δομεί τις ψυχιατρικές παρεμβάσεις.
Ισχυρίζεσαι ότι το μέτρο αυτό θα οδηγήσει σε αυξημένες υποτροπές και δαπανηρές νοσηλείες γιατί πολλοί ωφελούμενοι θα αναγκαστούν εκ των πραγμάτων να διακόψουν την φαρμακευτική τους αγωγή. Σε ρωτώ ευθέως: γνωρίζεις από την κλινική σου εμπειρία αλλά και την διεθνή βιβλιογραφία ότι ένα από τα πιο συνήθη φαινόμενα που παρατηρείται στον «χώρο μας» είναι ότι ένας σημαντικός αριθμός «ψυχιατρικών ασθενών» διακόπτουν κάποια στιγμή την φαρμακευτική τους αγωγή; Φαντάζομαι το γνωρίζεις. Το κυρίαρχο αφήγημα του ιατρο-κεντρικού μοντέλου της ψυχιατρικής (συμπεριλαμβανομένης και της κοινοτικής ψυχιατρικής) παραμένει, με προσχηματικές παραλλαγές πάνω στο ίδιο θέμα, ότι πρέπει να τους πείσουμε να παίρνουν τα φάρμακα τους. Οτι αυτοί οι ασθενείς δεν έχουν εναισθησία (insight) (αλήθεια τι άθλιο, ηθικά και κλινικά, κατασκεύασμα αυτό που φοράμε ως επί το πλείστον στους λεγόμενους ψυχωτικούς – λες και ο Πλεύρης έχει εναισθησία και όχι ό άνθρωπος δεν είναι ψυχωτικός) για την νόσο τους, όπως την αποκαλείς και γι αυτό δεν παίρνουν τα φάρμακα τους. Αναπόσπαστο μέρος της δουλειάς μας λοιπόν είναι να τους πείσουμε να συμμορφωθούν.
Ακόμα κι αν δεν έχεις διαβάσει την σχετική ερευνητική βιβλιογραφία που αναδεικνύει ότι οι άνθρωποι σταματούν τα φάρμακα τους όχι γιατί δεν έχουν εναισθησία, αλλά γιατί υποφέρουν οικτρά από τις παρενέργειες, δεν έχεις συναντήσει ασθενείς σου που σε εκλιπαρούν να τους βοηθήσεις να μειώσουν ή/και να διακόψουν την φαρμακευτική τους αγωγή; Φαντάζομαι, πάλι, ότι έχεις συναντήσει αρκετούς τέτοιους ασθενείς και μάλλον θα χεις προσπαθήσει να τους πείσεις ότι όπως ο διαβητικός πρέπει να παίρνει τα φάρμακα του, έτσι κι αυτοί θα πρέπει να παίρνουν τα φάρμακα τους για το καλό τους, ότι δεν έχουν άλλη επιλογή. Να ένας μονόδρομος, μιας και αναφέρεσαι σε μονόδρομους, που δεν έχει να κάνει τίποτα με το μέτρο, αλλά με την αμετροέπεια του ψυχιατρικού λόγου.
Δεν είναι θεωρώ επιστημονικά επιτρεπτό πλέον με τα τεκμήρια που έχουμε να αποσιωπούμε τους τεράστιους κινδύνους από την μακροχρόνια λήψη ψυχοφαρμάκων και τις δικαιολογημένες ανησυχίες των ασθενών, βαφτίζοντας τις τελευταίες ως έλλειψη εναισθησίας. Δεν είναι επιστημονικά επιτρεπτό να μιλάμε για νόσο. Δεν είναι επιστημονικά επιτρεπτό με την αναδυόμενη ερευνητική βάση τεκμηρίωσης (evidence base) για την αναποτελεσματικότητα των ψυχοφαρμάκων να λέμε στον κόσμο, πάρε τα φάρμακα σου και θα είσαι καλά. Τουλάχιστον να τους λέγαμε, μπορεί να σου τρέχουν λίγο τα σάλια, να τρέμεις όπως ο Κουταλιανός στην κυρά του μπρος, να μη μπορείς να κάτσεις για πάνω από δυο λεπτά, να μη μπορείς να συγκεντρωθείς, να αναπτύξεις μεταβολικό σύνδρομο, σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα, να μην μπορείς να κάνεις σεξ, αλλά τουλάχιστον δεν θα υποτροπιάσεις και δεν θα σε χώσουν μέσα.
Είναι αγαπητή Ελένη, θεμιτό μεν να παρουσιάζεις τις ανησυχίες κάποιων ασθενών σου σχετικά με το καινούργιο μέτρο, αλλά ίσως θα έπρεπε για λόγους λόγους τόσο επιστημονικούς όσο και ηθικούς να παρουσιάσεις και την άλλη πλευρά του νομίσματος. Γνωρίζεις επίσης ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών σε πλήρη φρμακευτική αγωγή, συνεχίζουν να μην ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή. Οταν συμβαίνει αυτό και συμβαίνει συχνά, λέμε, α, εδώ πρόκειται για treatment-resistant psychosis, ή κάτι παρόμοιο, όπως και να το λέμε στα Ελληνικά. Το γνωρίζεις είμαι σίγουρος.
⇒ 3. Μια πολύ σύντομη αναφορά στις ακούσιες νοσηλείες. Γνωρίζεις τα υψηλά ποσοστά ακούσιων νοσηλειών στην Ελλάδα. Κυμαίνονται γύρω στο 70% όλων των ακούσιων νοσηλειών, από στοιχεία που προκύπτουν από σχετικές έγκυρες έρευνες. Οι λόγοι που συμβαίνει αυτό έχουν αναλυθεί αλλού (όχι επαρκώς κατά την ταπεινή μου γνώμη) και δεν θα τους εξετάσω εδώ. Τηλεγραφικά αναφέρω την έλλειψη επαρκών κοινοτικών υπηρεσιών υποστήριξης, τον κατακερματισμό του συστήματος παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας και έλλειψη διασύνδεσης υπηρεσιών.
Ολα αυτά πριν μπει σε εφαρμογή το καινούργιο μέτρο. Τι φοβάσαι ότι θα ανέβουν κι άλλο τα ποσοστά, από 70% λες να φτάσουν το 80%; Μπορεί να έχεις δίκιο. Μπορεί. Για μένα (και για τις σχετικές επιτροπές του ΟΗΕ, βλέπε CRPD αλλά και άλλους διεθνείς οργανισμούς) το ζήτημα δεν είναι να κρατήσουμε τα ποσοστά σταθερά, ούτε να τα μειώσουμε στο ελάχιστο. Είναι να καταργηθεί η ακούσια νοσηλεία χωρίς καμία εξαίρεση.
⇒ 4. Τέλος, όσον αφορά τη ζεστασιά και το φως κοινοτικών δομών ψυχικής υγείας όπως η δική σας, αρκεί να σας το επιτρέψει το υπουργείο, έχω να πω τούτο. Κατ’ αρχήν τυχαίνει να γνωρίζω τους περισσότερους συναδέλφους σου μιας κι έχω συνεργαστεί μαζί τους για πολλά χρόνια και αναγνωρίζω ανεπιφύλακτα το ήθος, την ανθρωπιά τους, την κατάρτιση τους και την αφοσίωση τους στο έργο τους. Ναι αυτά, παράγουν φως και ζεστασιά. Ωστόσο ας μην είμαστε αφελείς. Πρώτον, λειτουργείτε μέσα σε ένα θεσμικό, πολιτικό (και ιδεολογικό) πλαίσιο που κάνει τη δουλειά σας πολύ πιο εύκολη σε σχέση με άλλα δημόσια πλαίσια κι αυτό όπως προσπάθησα να εξηγήσω πιο πάνω, δεν είναι τυχαίο. Έχεις δουλέψει στο Δαφνί και καταλαβαίνεις καλά τι εννοώ.
Δεύτερον, παρ’ όλη την ανθρώπινη ζεστασιά και το φως που μπορείτε να προσφέρετε στους οφελούμενους σας, παρ’ όλες τις διακηρύξεις για κοινοτική ψυχιατρική που δήθεν διαφέρει ριζικά από την ιδρυματική ψυχιατρική, αναπαράγετε, ίσως άθελα σας, τον κυρίαρχο ψυχιατρικό λόγο/μονόδρομο του καταναγκασμού. Τρίτον, πολλές κοινοτικές δομές (όχι η δική σας), αναφέρομαι ειδικά σε ξενώνες και οικοτροφεία, λειτουργούν ως αποθήκες ψυχών, ως μικρά ασυλάκια κρυμμένα στην κοινότητα. Αυτό είναι ένα τεράστιο θέμα που χρήζει ανάλυσης. Δεν θα την κάνω εδώ.
Σ’ ευχαριστώ που μου έδωσες την ευκαιρία να προσπαθήσω πάλι να ανοίξω έναν δημόσιο διάλογο και προβληματισμό γύρω από ζητήματα που αφορούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Οσο και να διαφωνούμε, σέβομαι τις προσπάθειες σου και την αγωνία σου.
