Η υπερβολική άσκηση βλάπτει την καρδιά. Μύθος ή αλήθεια;

O Morris, ένας προσεκτικός Βρετανός ερευνητής της δεκαετίας του ’50, ήταν ένας από τους πρώτους που αναγνώρισαν τα οφέλη της άσκησης, όταν παρατήρησε ότι οι ταχυδρόμοι της εποχής εκείνης είχαν συστηματικά μικρότερο μέγεθος ρούχων, αλλά και καλύτερη καρδιαγγειακή υγεία σε σύγκριση με τους συναδέλφους τους που έκαναν εργασίες γραφείου και καθιστική ζωή.
Από τότε πληθώρα δεδομένων έχει τεκμηριώσει την ευνοϊκή επίδραση της άσκησης, όχι μόνο στην καρδιά, αλλά, πρακτικά, σε όλα τα συστήματα του οργανισμού. Επιδημιολογικές έρευνες έχουν αποδείξει την προστατευτική και θεραπευτική επίδραση της άσκησης ενάντια στην στεφανιαία νόσο και γενικότερα στα καρδιαγγειακά νοσήματα, στην οστεοπόρωση, σε διάφορους καρκίνους και φυσικά στην κατάθλιψη και το άγχος.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά τουλάχιστο 150 λεπτά μέτριας, ή 75 λεπτά έντονης άσκησης εβδομαδιαίως, οδηγία με την οποία, δυστυχώς, συμμορφώνεται μόνο το 20% του πληθυσμού παγκοσμίως. Τα τελευταία χρόνια πάντως καταγράφεται και μια νέα, αντίρροπη τάση, με χιλιάδες ανδρών και γυναικών κάθε ηλικίας παγκοσμίως να δοκιμάζουν τα όρια τους σε αθλητικά γεγονότα, τα οποία σοκάρουν συχνά τους εξωτερικούς παρατηρητές, άλλοτε για το μέγεθος της δοκιμασίας, όπως μαραθώνιος, τρίαθλο κλπ και άλλοτε για την ηλικία των συμμετεχόντων.

Δρομείς ηλικίας άνω των 55 ετών αποτελούν συνήθως περίπου το 20% του συνολικού αριθμού όσων τερματίζουν στους μαραθωνίους παγκοσμίως, το ποσοστό των γυναικών παρουσιάζει ταχεία άνοδο (τριψήφια ποσοστά αύξησης συμμετοχών την τελευταία δεκαετία σε γυναίκες 60+ και 70+), ενώ οι δρομείς ηλικίας 50+ αποτελούν την πλειοψηφία στις κατηγορίες των εξαιρετικά μεγάλων αποστάσεων (όπως οι υπερμαραθώνιοι). Πάντως, παρότι τα δεδομένα των τελευταίων ετών συνιστούν αναθεώρηση των προτεινόμενων οδηγιών σε μεγαλύτερες «δόσεις» άσκησης, οι παράμετροι όσον αφορά το είδος, την ένταση και τη διάρκειά της που επιφέρουν τα βέλτιστα καρδιαγγειακά οφέλη δεν είναι απόλυτα σαφείς. Ορισμένα πρόσφατα στοιχεία μάλιστα υποστηρίζουν ότι η άσκηση υψηλής έντασης/διάρκειας μπορεί να σχετίζεται με δυσμενείς επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, όπως αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αρρυθμιών (συχνότερη η κολπική μαρμαρυγή), ή ακόμα και αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας αθηρωματικών πλακών στα στεφανιαία αγγεία, στοιχείο το οποίο πρόσφατα έλκει ιδιαίτερο επιστημονικό, αλλά και ευρύτερο ενδιαφέρον.

Επίσης, η υπέρμετρη άσκηση έχει συσχετιστεί με την ανίχνευση αυξημένων επιπέδων βιοδεικτών στο αίμα μετά από άσκηση (όπως η τροπονίνη η οποία μπορεί να ανέρχεται και σε περιπτώσεις οξέων καρδιακών επεισοδίων), διάταση της αορτής (του αγγείου δηλαδή που ξεκινά από την καρδιά και παρέχει αίμα σε όλο το σώμα) με κίνδυνο δημιουργίας ανευρύσματος και άλλα λιγότερο συχνά. Ας δούμε όμως τι από αυτά πραγματικά ισχύει για κάποια από αυτά τα θέματα.

Όσοι κάνουν πρωταθλητισμό ζουν λιγότερο από το γενικό πληθυσμό.

Οταν τίθεται το παραπάνω ερώτημα, ακόμα και σε ιατρικά περιβάλλοντα, οι περισσότεροι απαντούν ότι ο πρωταθλητισμός μάλλον μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης, στοιχείο όμως το οποίο δεν επιβεβαιώνεται από τις σχετικές επιστημονικές μελέτες. Πλειάδα ερευνών από ετών που διενεργήθηκαν στους νικητές του ποδηλατικού γύρου της Γαλλίας, σε Ολυμπιονίκες, πιο πρόσφατα στους πρώτους διακόσιους αθλητές που κατάφεραν να τρέξουν ένα μίλι σε λιγότερο από 4 λεπτά, όλες υποδεικνύουν ότι οι αθλητές υψηλού επιπέδου επιβιώνουν περισσότερο από τον γενικό πληθυσμό.

Πιθανώς όταν ένα άτυχο συμβάν προκύπτει σε έναν διάσημο πρωταθλητή, συμβαίνει κάτι αντίστοιχο με την κατάρρευση κάποιου σε μαραθώνιο, η οποία έλκει τα φώτα της δημοσιότητας, υποβαθμίζοντας έτσι τις πολλαπλές ωφέλειες που δρέπουν οι υπόλοιπες χιλιάδες των συμμετεχόντων. Η πλειονότητα των μελετών υποσημαίνει ότι το μεγαλύτερο καρδιαγγειακό όφελος και βελτίωση προσδόκιμου επιβίωσης προκύπτει όταν κάποιος ασκείται σε επίπεδο 3-4 φορές παραπάνω από τις κατευθυντήριες οδηγίες, δηλαδή περίπου 300-600 λεπτά μέτριας έντασης άσκησης εβδομαδιαίως, ενώ, σε επίπεδα αρκετά μεγαλύτερα από αυτό, η φυσική κατάσταση συνεχίζει να βελτιώνεται, όχι όμως υποχρεωτικά και το προσδόκιμο επιβίωσης, το οποίο πάντως παραμένει σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με αυτών που κάνουν καθιστική ζωή.

Υπέρμετρη άσκηση και αθηροσκλήρυνση στεφανιαίων αρτηριών

Παρότι είναι απόλυτα τεκμηριωμένο ότι η συστηματική άσκηση βελτιώνει τους παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως το σάκχαρο, η αρτηριακή υπέρταση κλπ, αναδυόμενες ενδείξεις από πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι η άσκηση σε υπέρμετρα επίπεδα όγκου/ή και έντασης μπορεί να προάγει την αυξημένη εναπόθεση ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία και την δημιουργία αθηρωματικών πλακών.

Οι αρχικές μελέτες έδειξαν ότι οι αθηροσκληρωτικές πλάκες αυτές ήταν κυρίως σταθερές με υψηλή πυκνότητα ασβεστίου, οι οποίες συνήθως δεν συνδέονται υποχρεωτικά με την εκδήλωση οξέων επεισοδίων, αλλά πλέον πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι σε ομάδες αθλητών με ιστορικό ιδιαίτερα μακροχρόνιας και εντατικής άσκησης έχουν παρατηρηθεί ακόμα και ευάλωτες πλάκες, με χαρακτηριστικά δηλαδή που μπορεί να σχετίζονται με οξέα καρδιακά επεισόδια. Δεν είναι σαφές αν η άσκηση από μόνη της (ιδιαίτερα αν η διάρκεια έντονης άσκησης υπερβαίνει τις 6-10 ώρες εβδομαδιαίως), ή ο συνδυασμός με κάποιους γενετικούς, ή άλλους μη διακριτούς παράγοντες, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αυτήν την εικόνα.

Καθοριστικό ρόλο στην ανάδειξη και διερεύνηση αυτού του ζητήματος έχει παίξει η αξονική στεφανιογραφία, η οποία μπορεί με ασφάλεια, περιορισμένο κόστος και ελάχιστες παρενέργειες (σκιαγραφικό, ακτινοβολία), να παράσχει κρίσιμες πληροφορίες για την αξιολόγηση του βαθμού, της θέσης και της μορφολογίας των στενώσεων, ώστε να καθοδηγείται η στοχευμένη διαστρωμάτωση κινδύνου και διαχείριση των εξεταζομένων. Η εξέταση έχει θέση σε αθλητές που θεωρούνται μέτριου ή υψηλού κινδύνου, με βάση τα συμπτώματα, την ηλικία (δεν έχει θέση σε άτομα κάτω των 35 ετών, παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις), το φορτίο παραγόντων κινδύνου και ενδεχομένως την συμμετοχή σε ιδιαίτερα απαιτητικά αθλητικά δρώμενα. Η ανάγκη βασικού προαθλητικού ελέγχου που περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, φυσική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν αναιρείται, ενώ, αναλόγως των ευρημάτων, υπερηχοκαρδιογράφημα και δοκιμασίες κοπώσεως με μέγιστη προσπάθεια και σε διάφορες εκδοχές ενδέχεται να απαιτηθούν για την πλήρη αξιολόγηση.

Σε αθλητές με υψηλό φορτίο ασβεστίου και αρχόμενες αθηρωματικές πλάκες εφαρμόζεται επιθετική θεραπεία των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, με υπολιπιδαιμική αγωγή και θεραπεία με χαμηλή δόση ασπιρίνης, όπως ισχύει και στον γενικό πληθυσμό. Εξατομικευμένη συμβουλευτική σχετικά με τροποποιήσεις του τρόπου ζωής ή της άσκησης μπορεί να απαιτηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την προφυλακτική θεραπεία με ασπιρίνη πριν από αγώνες.

Κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια συνηθισμένη καρδιακή αρρυθμία, καθώς αφορά πάνω από το 3% του γενικού πληθυσμού, κατά την οποία οι κόλποι της καρδιάς συστέλλονται με ακανόνιστο και γρήγορο ρυθμό. Αυτό οδηγεί σε λίμναση αίματος στους κόλπους, αυξάνοντας τον κίνδυνο σχηματισμού θρόμβων και επιπλοκών, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκληθεί από διάφορους παράγοντες, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, η στεφανιαία νόσος, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αποφρακτική άπνοια ύπνου, γενετικοί παράγοντες, ο υπερθυρεοειδισμός, η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ. Είναι ενδιαφέρον ότι όσοι ασκούνται ιδίως σε σπορ αντοχής για πολλά έτη, παρότι έχουν χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης αυτών των κλασικών παραγόντων κινδύνου ΚΜ, έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΚΜ.

Οι επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τόσο η έλλειψη, όσο και η υπερβολική άσκηση σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής. Η αιτιολογία δεν είναι σαφής, φαίνεται να συνδέεται πάντως με την διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων, την δημιουργία ίνωσης στους ιστούς των κόλπων, την επικράτηση του παρασυμπαθητικού τόνου και την πρόκληση ήπιας φλεγμονής, όλα εξαιτίας της καταπόνησης που μπορεί να πυροδοτήσει η χρόνια έντονη άσκηση. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια, έντονα, ή απολύτως απόντα, οπότε η αρρυθμία αναγνωρίζεται είτε από τυχαίο ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο, είτε από φορητές καταγραφικές συσκευές.

Η κολπική μαρμαρυγή δεν σηματοδοτεί υποχρεωτικά την διακοπή της άσκησης, ακόμα και της έντονης σε ορισμένες περιπτώσεις, εφόσον εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία. Αυτή μπορεί να είναι φαρμακευτική, επεμβατική (κατάλυση, ablation), ενώ βασικό σκέλος αποτελεί η αντιπηκτική αγωγή, η οποία μπορεί να είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε συγκεκριμένα σπορ μπορεί να απαιτηθούν ειδικές προσαρμογές σε σχέση με την θεραπευτική αγωγή.

Ασκηση και διάταση της Αορτής

Η αορτή είναι το κεντρικό αγγείο της καρδιάς το οποίο παρέχει την αιματική ροή σε όλο το ανθρώπινο σώμα. Όταν για διάφορους λόγους, διαταθεί υπερβολικά (αυξηθεί η διάμετρός της δηλαδή) οδηγεί στο σχηματισμό ανευρύσματος, με δυνητικά καταστροφικές συνέπειες. Η επίδραση της έντονης άσκησης στην αορτή παραμένει ένα πεδίο συνεχιζόμενης έρευνας, καθώς εμπειρικές ενδείξεις υποστηρίζουν ότι οι έντονες αυξήσεις στη συστολική αρτηριακή πίεση που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια αθλημάτων δύναμης και προπόνησης αντιστάσεων μπορεί να σχετίζονται με διάταση της αορτής. Το θέμα παραμένει αμφιλεγόμενο καθώς πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι ενδεχομένως γενετικοί ή άλλοι ιδιοσυγκρασιακοί παράγοντες αποτελούν το κρίσιμο αιτιολογικό στοιχείο και όχι ή ίδια η άσκηση. Σημαντικά στοιχεία στην σχετική αξιολόγηση αποτελούν η διερεύνηση πιθανής κληρονομικής αιτιολογίας και η αντιμετώπιση αρτηριακής υπέρτασης ή άλλων σχετικών παραγόντων κινδύνου. Η κλινική διαχείριση των αθλητών με διάταση αορτής οφείλει να περιλαμβάνει εξατομικευμένες οδηγίες στις οποίες συνεκτιμάται το μέγεθος της διάτασης της αορτής προσαρμοσμένο στα σωματομετρικά χαρακτηριστικά (σύνηθες σφάλμα η έλλειψή αυτής της διόρθωσης), επιπρόσθετα ιατρικά προβλήματα, αλλά και ο τύπος του αθλήματος, ενώ απαραίτητη είναι και η προγραμματισμένη διαχρονική παρακολούθηση.

Γενικά

Μερικές ιδιαιτερότητες που αφορούν όσους ασκούνται στο υψηλότερο επίπεδο περιλαμβάνουν την άτυπη συμπτωματολογία (συχνά υπομένουν ή υποβαθμίζουν ενοχλήματα), ενώ παρουσιάζουν απροθυμία για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, ιδίως σε σχέση με τις στατίνες (φάρμακο για μείωση της χοληστερόλης), καθώς θεωρούν ότι μπορεί να ευθύνονται για μυϊκά ενοχλήματα και μειωμένη αθλητική απόδοση. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί, χωρίς να παραβλέπουμε τις πολλαπλές ωφέλειες που απολαμβάνουν οι χιλιάδες που πλημμυρίζουν αθλητικά γεγονότα και προπονητήρια, ότι η άσκηση παρέχει σημαντική προστασία της υγείας, αλλά όχι ανοσία απέναντι στα πάντα.

Η καταξιωμένη από την αρχαιότητα έννοια του μέτρου βρίσκει και εδώ το ρόλο της, ενδεχομένως εμπνευσμένη περισσότερο από την αριστοτελική διατύπωση της «Μεσότητας», όπου το μέτρο δεν αποτελεί μια στατική, μαθηματική μέση τιμή, αλλά ορίζεται «προς ημάς», σε σχέση με τον καθένα ξεχωριστά δηλαδή. Στο εξεταζόμενο θέμα μας φαίνεται ότι η πλειονότητα των προβλημάτων που συνδέονται με δυσμενείς επιδράσεις της άσκησης, επηρεάζονται και από ιδιοσυγκρασιακούς, γενετικούς, ή άλλους άγνωστους παράγοντες. Ο ρόλος του ειδικού στο συγκεκριμένο πλαίσιο περιλαμβάνει την εμπεριστατωμένη και ψύχραιμη ενημέρωση και την από κοινού λήψη αποφάσεων (shared decision making), με αδιαπραγμάτευτο στόχο την καρδιαγγειακή και συνολική υγεία.
Παρότι τα περισσότερα σχετικά δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν ότι ακόμα και η υπερεντατική ή/και μακροχρόνια άθληση επάγει καρδιακή βλάβη, παραμένουν πεδία αβεβαιότητας, είναι δε σαφής η ανάγκη για ευρείας έκτασης μελέτες που θα συμβάλλουν στο να καθοριστούν και τα ανώτερα ασφαλή επίπεδα άσκησης.

*  Καρδιολόγος, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ, Εξειδίκευση στην Καρδιολογία Αθλητισμού (St George’s ,UK)