Στεφανιαία νόσος – Διαφορές και ανισότητες μεταξύ των φύλων

Η ανεπαρκής παροχή αιματικής ροής από τις στεφανιαίες αρτηρίες στην καρδιά χαρακτηρίζει την ισχαιμική καρδιοπάθεια, η οποία σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% οφείλεται στην αθηροσκλήρυνση. Βασικό παθοφυσιολογικό υπόστρωμα της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) είναι η δημιουργία αθηρωματικής πλάκας η οποία προκαλεί απόφραξη του αυλού του αγγείου.

Η στένωση μιας μεγάλης στεφανιαίας αρτηρίας προκαλεί  ελάττωση της ροής του αίματος όταν αποφραχθεί περισσότερο από 75% του αρτηριακού αυλού. Μικρού βαθμού στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας (μικρότερη του 50%) δε συνοδεύεται από ελάττωση της ροής αίματος και τέτοιες ήπιες στενωτικές βλάβες μπορεί να υπάρχουν επί σειρά ετών σε «υγιή» άτομα. Η ΣΝ μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως η στηθάγχη, να διάγει ασυμπτωματική για πολλά έτη, ή να έχει ως πρώτες εκδηλώσεις έμφραγμα μυοκαρδίου, ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Το πρόβλημα της αναγνώρισης

Το ανεξερεύνητο και δυσερμήνευτο στοιχείο της  γυναικείας καρδιάς  δεν έχει  αποτελέσει αντικείμενο αποκλειστικά της καλλιτεχνικής έμπνευσης , αλλά ακόμα και των καρδιολόγων ιδίως παρελθόντων ετών, οι οποίοι συνήθιζαν να αποκαλούν άτυπα τα συμπτώματα και  εκδηλώσεις  της στεφανιαίας νόσου στις γυναίκες, απλά γιατί είναι διαφορετικά από αυτά των ανδρών.

Παρότι οι καρδιακές παθήσεις αποτελούν πρώτη αιτία θανάτου τόσο για τις γυναίκες όσο και για τους άνδρες στην Αμερική για τουλάχιστον τρεις δεκαετίες,  τα καρδιολογικά προβλήματα εξακολουθούν συχνά να μην αναγνωρίζονται επαρκώς και να υποθεραπεύονται στις γυναίκες. Εκπαιδευτικές καμπάνιες από την αρχή της δεκαετίας του 2000 αύξησαν την επίγνωση· ωστόσο πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι μόνο το 44% των γυναικών αναγνωρίζει σωστά τις καρδιακές παθήσεις ως την πιο θανατηφόρα απειλή για την υγεία τους, σε σύγκριση με 65% το 2009.

Βιολογικό-κοινωνικό φύλο

Το βιολογικό φύλο (sex) και το κοινωνικό φύλο (gender) μπορεί να επηρεάζουν σημαντικά την παθοφυσιολογία και το φαινότυπο της ΣΝ. Το βιολογικό φύλο («sex») αναφέρεται σε βιολογικές πτυχές (π.χ. γενετική, ορμόνες, ανατομία), ενώ το κοινωνικό φύλο («gender») περιλαμβάνει κοινωνικοπολιτισμικούς ρόλους, συμπεριφορές και ταυτότητες που διαμορφώνονται από κοινωνικούς κανόνες. Οι βιολογικοί αυτοί παράγοντες μπορούν να αλληλεπιδράσουν επηρεάζοντας την καρδιαγγειακή υγεία και καθιστώντας δύσκολη την απόδοση των διαφορών μεταξύ ανδρών και γυναικών σε έναν μόνο παράγοντα, ενώ υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι το  κοινωνικό φύλο (gender), που αναφέρεται στα κοινωνικά και πολιτισμικά χαρακτηριστικά που συνδέονται με το να είναι κανείς άνδρας ή γυναίκα, μπορεί να συμβάλει στις ανισότητες παροχής καρδιαγγειακής φροντίδας.

Διαφορές μεταξύ των φύλων 

Η ΣΝ διαφέρει μεταξύ ανδρών και γυναικών, με σημαντικές διακυμάνσεις στην επίπτωση, στην κλινική εικόνα και στην έκβαση. Αναγνωρίζονται αρκετές ανατομικές και λειτουργικές διαφορές ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες.  Οι στεφανιαίες αρτηρίες και η καρδιά στις γυναίκες είναι γενικά μικρότερες από αυτές των ανδρών, ακόμη και μετά προσαρμογή για το δείκτη επιφάνειας σώματος. Οι περισσότερες απεικονιστικές μελέτες δείχνουν ότι οι γυναίκες έχουν μικρότερο φορτίο πλάκας και ότι αγγειογραφικές βλάβες παρόμοιας βαρύτητας είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν ισχαιμία στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες.

Διαφορές καταγράφονται επίσης και σε άλλα επίπεδα, από την επίγνωση των γυναικών για τα συμπτώματα, μέχρι τον τρόπο που αντιμετωπίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και στα ιατρεία. Ένα  σημαντικό ζήτημα είναι ότι, ιστορικά, οι γυναίκες απλώς δεν εκπροσωπούνταν επαρκώς στις κλινικές δοκιμές για καρδιακές παθήσεις, ωστόσο, η νοοτροπία αλλάζει και ορισμένα από τα κενά αρχίζουν να κλείνουν.

Η θνητότητα είναι περίπου διπλάσια στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες. Παρότι  λιγότερες γυναίκες αναπτύσσουν ΣΝ, όταν πρόκειται για την ίδια ηλικιακή ομάδα με τους άνδρες, οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από ΣΝ. Οι γυναίκες τείνουν να εμφανίζουν καρδιακά προβλήματα σε μεγαλύτερη ηλικία (η μέση ηλικία για το πρώτο έμφραγμα στους άνδρες είναι τα 65 έτη, έναντι 72 ετών στις γυναίκες). 

Παράγοντες κινδύνου

Παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση) εμφανίζονται σε διαφορετικές αναλογίες μεταξύ των φύλων. Η γενετική προδιάθεση και η εθνική προέλευση, συμπεριφορικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες (όπως έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, παχυσαρκία, ψυχικές διαταραχές και αυτοάνοσες νόσοι), καθώς και θεραπείες (ιδιαίτερα ογκολογικές) μπορεί να επηρεάσουν το προφίλ κινδύνου. Επίσης, κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες (κατάσταση γάμου, εισόδημα, εκπαίδευση), ατμοσφαιρική ρύπανση και συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να έχουν επιδραστικό  ρόλο.

Η παχυσαρκία είναι συχνότερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Η κατάθλιψη αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου κατά 1,7 φορές και είναι δύο φορές πιο συχνή στις γυναίκες. Αυτοάνοσα νοσήματα, φλεγμονώδεις διαταραχές, καθώς και τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες προάγουν μια προφλεγμονώδη κατάσταση που ευνοεί την αθηροσκλήρωση και τις καρδιαγγειακές νόσους.

Ειδικοί  παράγοντες κινδύνου που αφορούν μόνο στις γυναίκες περιλαμβάνουν την πρώιμη εμμηναρχή, ηλικία εμμηνόπαυσης, αντισυλληπτικά ορμονικά σκευάσματα και ορμονική υποκατάσταση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενδομητρίωση και κυήσεις με επιπλοκές (προεκλαμψία, υπέρταση της κύησης ή διαβήτης κύησης, κλπ). 

Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης

O χαμηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και η ευεργετική επίδραση των οιστρογόνων στα λιπίδια, αποτέλεσε τη λογική επιστημονική βάση για χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης με στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Είναι επίσης γνωστό ότι η ορμονική υποκατάσταση συμβάλλει αναμφίβολα στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και των συμπτωμάτων που συνδέονται με την κλιμακτήριο. Παρότι αρχικές μελέτες έδειξαν κάποια ευνοϊκά αποτελέσματα , κυρίως σε σχέση με την μείωση λιπιδίων και άλλων μεταβολικών παραμέτρων, η κρατούσα αντίληψη είναι ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων δεν μειώνεται  με την μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική θεραπεία, η οποία δεν συνιστάται, τουλάχιστον για αυτόν το λόγο.

Ένα ζήτημα το οποίο έχει αποκτήσει μεγαλύτερη απήχηση τα τελευταία έτη (αφορά περίπου 0,6% του γενικού πληθυσμού) είναι η ορμονική θεραπεία για άτομα που αλλάζουν φύλο (gender-affirming hormone therapy, GAHT). Η GAHT σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας, καθώς οι χρησιμοποιούμενες ορμόνες αυξάνουν την ινσουλινοαντοχή στις τρανς γυναίκες, ενώ η τεστοστερόνη βελτιώνει την ινσουλινοευαισθησία στις τρανς άνδρες.

Συμπτώματα-  κλινική εικόνα

Κατά τη διάρκεια ενός εμφράγματος, η δυσφορία στο στήθος (που συχνά περιγράφεται ως πίεση, σφίξιμο ή αίσθημα σύνθλιψης) είναι το πιο κοινό σύμπτωμα, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Οι γυναίκες είναι πιθανότερο να αναφέρουν και άλλα συμπτώματα, όπως ναυτία, κόπωση και δύσπνοια σε σχέση με τους άνδρες. Και ενώ αυτά τα συμπτώματα αποκαλούνταν για καιρό «άτυπα», ένας καταλληλότερος όρος θα μπορούσε να είναι «υπομελετημένα», σύμφωνα με ορισμένους καρδιολόγους.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει  ότι οι γυναίκες τείνουν να υποτιμούν τα συμπτώματά τους και να καθυστερούν να αναζητήσουν θεραπεία. Ωστόσο, και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης ενδέχεται να συμβάλλουν σε αυτό το πρόβλημα. Μια μελέτη του 2022 διαπίστωσε ότι οι γυναίκες που προσέρχονταν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πόνο στο στήθος έπρεπε να περιμένουν κατά μέσο όρο 11 λεπτά περισσότερο για να εξεταστούν από γιατρό ή νοσηλευτή σε σχέση με τους άνδρες που περιέγραφαν παρόμοια συμπτώματα. Τα ευρήματα, που προέκυψαν από δεδομένα εκατομμυρίων επισκέψεων σε επείγοντα, έδειξαν επίσης ότι οι γυναίκες είχαν λιγότερες πιθανότητες να υποβληθούν σε ηλεκτροκαρδιογράφημα και λιγότερες πιθανότητες να εισαχθούν στο νοσοκομείο.

Ασυνήθιστα εμφράγματα: Ο γυναικείος παράγοντας; 

Τρεις ασυνήθιστοι τύποι οξέων στεφανιαίων επεισοδίων είναι πολύ πιο διαδεδομένοι στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες. Τα περισσότερα εμφράγματα συμβαίνουν όταν ένας θρόμβος αίματος αποφράσσει μια στενωμένη αρτηρία που τροφοδοτεί την καρδιά. Ωστόσο, αρκετά λιγότερο συχνά σενάρια μπορούν επίσης να διακόψουν τη στεφανιαία ροή αίματος, προκαλώντας παρόμοια συμπτώματα.

Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς αποφρακτική στεφανιαία νόσο( MINOCA) (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries): Αναφέρεται σε εμφράγματα στα οποία οι στεφανιαίες αρτηρίες δεν παρουσιάζουν σημαντική στένωση. Υπάρχουν διάφορες πιθανές αιτίες, μεταξύ των οποίων ο παροδικός σπασμός των αρτηριών της καρδιάς (στεφανιαίος σπασμός, σημαντικά πιο συχνά στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες (70% έναντι 43%), μικροαγγειακή νόσος, θρόμβωση χωρίς σημαντική αθηρωματική στένωση. Το MINOCA είναι πέντε φορές πιο συχνό στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες.

Αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίας αρτηρίας (SCAD, spontaneous coronary artery dissection)): Προκύπτει από ρήξη στο εσωτερικό τοίχωμα μιας εκ των αρτηριών της καρδιάς, η οποία δημιουργεί ένα «σχίσιμο» και συνακόλουθη διαταραχή της ροής. Περίπου το 90% των ατόμων με SCAD είναι γυναίκες.

Μυοκαρδιοπάθεια από στρες (Takotsubo,σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς): πρόκειται για μια αναστρέψιμη, παροδική δυσλειτουργία της καρδιάς, με πολλά κλινικά, ηλεκτροκαρδιογραφικά και υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα παρόμοια με αυτά του εμφράγματος. Οφείλει  το όνομά της στο χαρακτηριστικό σχήμα το οποίο παίρνει η καρδιά, το οποίο μοιάζει εντυπωσιακά με το κεραμικό  που  χρησιμοποιούν οι Ιάπωνες ψαράδες ως παγίδα για χταπόδια. Εμφανίζεται συνήθως μετά από έντονο συναισθηματικό ή σωματικό στρες, πυροδοτώντας μια έξαρση ορμονών που μεταβάλλει το σχήμα της καρδιάς. Πάνω από το 80% των περιπτώσεων αφορά γυναίκες, αλλά η έκβαση είναι χειρότερη στους άνδρες.

Διάγνωση και θεραπεία

Παλαιότερες μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό να παραπεμφθούν για διαγνωστικές εξετάσεις ελέγχου της στεφανιαίας νόσου (της υποκείμενης αιτίας των περισσότερων εμφραγμάτων), ή να παραπεμφθούν σε ειδικό. Οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη θνησιμότητα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG).

Σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα  μετά από αγγειοπλαστική των στεφανιαίων δεν έχουν βρεθεί σημαντικές διαφορές στα μείζονα  καρδιακά επεισόδια  ανάμεσα στα φύλα. Ωστόσο, οι γυναίκες με έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση (STEMI, η μορφή εμφράγματος που αντιμετωπίζεται με άμεση αγγειοπλαστική) εξακολουθούν να έχουν υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας σε σχέση με τους άνδρες. Το χάσμα των δύο φύλων δεν είναι πλήρως κατανοητό, αλλά μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την άτυπη παρουσίαση, την καθυστερημένη προσέλευση, μεγαλύτερες προνοσοκομειακές καθυστερήσεις και υποαναγνώριση του STEMI στην πρώτη ιατρική επαφή, σε σχέση με τους άνδρες.

Η δυσανεξία στις στατίνες (φάρμακο μείωσης χοληστερόλης) παρουσιάζεται συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες και σχετίζεται πιο έντονα με επιδείνωση της ποιότητας ζωής στις γυναίκες. Ο διαβήτης σχετιζόμενος με τη χρήση στατινών είναι συχνότερος στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες.

Η κατανόηση των ανατομικών, βιολογικών και κοινωνικών διαφορών μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι κρίσιμη για την αποτελεσματική διάγνωση και διαχείριση της ΣΝ. Η ενδελεχής αξιολόγηση των συμπτωμάτων, η μείωση των καθυστερήσεων στην περίθαλψη και η ενσωμάτωση όλων αυτών στην κλινική πρακτική και στην έρευνα θα βελτιώσουν την πρόγνωση και την ισότητα στην πρόσβαση σε φροντίδα.

* Καρδιολόγος, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ, Εξειδίκευση στην Αθλητική Καρδιολογία (St George’s ,UΚ)