Παράκαμψη προς το κυρίως περιεχόμενο
Η σιωπηλή νόσος

Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο ιός της ηπατίτιδας C ευθύνεται για 20% περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας, 70% περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας, 40% περιπτώσεων κίρρωσης τελικού σταδίου, 60% περιστατικών ΗΚΚ και 30% περιπτώσεων ηπατικής μεταμόσχευσης

Η σιωπηλή νόσος

  • A-
  • A+

Η ηπατίτιδα C αποτελεί ιογενές νόσημα που οφείλεται στον ιό της ηπατίτιδας C (HCV, hepatitisCvirus). Ο ιός της ηπατίτιδας C ανακαλύφθηκε το 1989 και άρχισε να ελέγχεται στις αιμοδοσίες περίπου το 1990-91. Εχει 6 γονότυπους (1, 2, 3, 4, 5, 6) με διαφορετική γεωγραφική κατανομή.

Παγκοσμίως >185 εκατομμύρια άνθρωποι (2% του παγκόσμιου πληθυσμού) είναι anti-HCV (+), ενώ υπολογίζεται ότι περίπου 80 (64-103) εκατομμύρια παρουσιάζουν ενεργό νόσο. Το ανησυχητικό όμως είναι ότι 44-98% (ποικίλλει από χώρα σε χώρα) των ασθενών με χρονία HCV λοίμωξη δεν το γνωρίζουν.

Ο ιός μεταδίδεται κυρίως αιματογενώς, οδηγεί σε χρονιότητα σε ποσοστό περίπου 80% και αποτελεί το κύριο αίτιο χρόνιας ηπατίτιδας ύστερα από μετάγγιση αίματος πριν από το 1991.

Για τον λόγο αυτόν, όλοι όσοι έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις αίματος ή/και παραγώγων του πριν από το 1991 και κυρίως οι πολυμεταγγιζόμενοι ασθενείς (με αιμοσφαιρινοπάθειες, αιματολογικοί ασθενείς κ.ά.), αλλά και οι αιμοκαθαιρόμενοι θα πρέπει να ελεγχθούν για ηπατίτιδα C.

Παράλληλα, πολύ υψηλά ποσοστά χρόνιας ηπατίτιδας C παρουσιάζουν οι χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών [σε πολλές χώρες μέχρι και 90% των χρηστών είναι anti-HCV (+)], ενώ η σεξουαλική μετάδοση του ιού είναι εξαιρετικά σπάνια ιδίως σε ετεροφυλόφιλα, μονογαμικά ζευγάρια. Η κατάσταση είναι διαφορετική σε ομοφυλόφιλους άνδρες, ιδίως αν είναι και anti-HIV(+), οπότε η πιθανότητα μετάδοσης είναι πολύ υψηλή.

Αντίθετα επίσης με τον ιό της ηπατίτιδας Β, η περιγεννητική μετάδοση (μετάδοση δηλαδή από τη μητέρα στο παιδί κατά τη γέννα) είναι πολύ χαμηλή (<5-7%) και γι’ αυτό ποτέ δεν διακόπτεται εγκυμοσύνη εφόσον διαπιστωθεί ηπατίτιδα C κατά τη διάρκειά της, ούτε απαγορεύεται σε θετική για τον HCV γυναίκα να μείνει έγκυος ή να θηλάσει.

Επιπλέον, παγκοσμίως διαπιστώνονται ακόμη πολλά περιστατικά που αποδίδονται σε ιατρογενή μετάδοση λόγω μολυσμένων εργαλείων, ιδίως σε χώρες με μεγάλη επίπτωση της νόσου. Για τον HCV δεν υπάρχει εμβόλιο, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης (αποφυγή χρήσης κοινών συρίγγων και άλλων υλικών κατά τη χρήση ουσιών ενδοφλέβια ή από τη μύτη, χρήση προφυλακτικού, επιμελής αποστείρωση εργαλείων κτλ).

Κατά τη μετάδοση της ηπατίτιδας C συνήθως δεν παρατηρούνται συμπτώματα εκτός από τις περιπτώσεις των οξέων ικτερικών (συμπτωματικών) ηπατιτίδων (ίκτερος: κίτρινο χρώμα δέρματος και επιπεφυκότων), οπότε εκτός από τον ίκτερο υπάρχει έντονη κόπωση, ενώ παρατηρούνται μερικές φορές ούρα με χρώμα σαν κονιάκ και αποχρωματισμός των κοπράνων, ενώ από τις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται πολύ υψηλές τιμές των τρανσαμινασών (SGOT/AST και SGPT/ALT), οι περιπτώσεις όμως αυτές είναι ασυνήθεις στην ηπατίτιδα C, όπου και οι οξείες HCV λοιμώξεις είναι συνήθως ασυμπτωματικές.

Με εξαίρεση όμως τις περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας, συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα σε έναν ασθενή με χρόνια ηπατίτιδα και η διάγνωση γίνεται τυχαία είτε επ’ ευκαιρία εθελοντικής αιμοδότησης είτε κατά τη διερεύνηση αυξημένων ηπατικών ενζύμων.

Οπως όμως και τις ασυμπτωματικές πρωτολοιμώξεις, έτσι και οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας C θα μεταπέσουν τελικά σε χρόνια ηπατίτιδα και από αυτές 20-30% θα αναπτύξει σε 20-30 έτη κίρρωση ήπατος (λόγω της χρόνιας φλεγμονής του ήπατος από τον ιό) και θα έχουν εφ’ εξής αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) και πρώιμου θανάτου από επιπλοκές της κίρρωσης.

Κίρρωση του ήπατος είναι η κατάσταση κατά την οποία ο φυσιολογικός ηπατικός ιστός αντικαθίσταται προοδευτικά από ινώδη ιστό με αποτέλεσμα την ανεπαρκή λειτουργία του οργάνου. Τότε δηλαδή, οι ασθενείς μπορεί προοδευτικά να εμφανίσουν ασκίτη (υγρό στην κοιλιά), οιδήματα στα πόδια, ίκτερο, αιμορραγία από τον οισοφάγο ή το στομάχι, ηπατική εγκεφαλοπάθεια καθώς και ανάπτυξη ΗΚΚ.

Για τους λόγους αυτούς, οι ασθενείς με ηπατίτιδα C και ειδικά οι κιρρωτικοί θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά κλινικά, με εργαστηριακές εξετάσεις παρακολούθησης της ηπατικής επάρκειας και με U/S (υπερηχογράφημα) άνω κοιλίας, ιδανικά από εξειδικευμένο υπερηχολόγο.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο ιός της ηπατίτιδας C ευθύνεται για 20% περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας, 70% περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας, 40% περιπτώσεων κίρρωσης τελικού σταδίου, 60% περιστατικών ΗΚΚ και 30% περιπτώσεων ηπατικής μεταμόσχευσης.

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός της χρόνιας ηπατίτιδας C στον γενικό πληθυσμό είναι 1,5-2%, με πολύ μεγαλύτερα ποσοστά σε ειδικούς πληθυσμούς όπως πολυμεταγγιζόμενοι πριν από το 1990, ενεργοί και πρώην χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών, αιμοκαθαιρόμενοι, εκδιδόμενες γυναίκες/άνδρες, μειονότητες (πληθυσμοί Ρομά κ.ά.)ενώ μεγάλο ποσοστό, όπως και διεθνώς, δεν γνωρίζει ότι πάσχει από τη νόσο.

Σε πρόσφατη τηλεφωνική έρευνα σε δείγμα 2.062 ερωτηθέντων διαπιστώθηκε ότι από αυτούς μόνο το 20,7% είχε ελεγχθεί έστω και μία φορά για τον HCV, ενώ από αυτούς βρέθηκαν θετικοί το 1,3% και από αυτούς μόνο οι μισοί περίπου (58%) είχαν υποβληθεί σε θεραπεία για τη νόσο.

Η διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας C γίνεται με την ανίχνευση θετικών anti-HCV αντισωμάτων και παράλληλα ανίχνευσης θετικού του HCV-RNA (ιικού φορτίου) του ιού.

Η παρουσία δηλαδή θετικών anti-HCV αντισωμάτων αποτελεί τη διαγνωστική εξέταση πρώτης γραμμής για την ηπατίτιδα C. Αν τα αντισώματα είναι θετικά, προχωρούμε σε προσδιορισμό του HCV-RNA με ευαίσθητη μοριακή μέθοδο (όρια ανίχνευσης 15 IU/ml).

Αν το HCV-RNA είναι αρνητικό, θα πρέπει να γίνει επανάληψή του σε τρεις μήνες και αν είναι και πάλι αρνητικό, θεωρείται ότι πρόκειται για παρελθούσα ηπατίτιδα C (αυτοϊαθείσα περίπτωση) για την οποία προφανώς δεν χρειάζεται θεραπεία.

Επί θετικού HCV-RNA, πρέπει στη συνέχεια να προσδιοριστεί ο γονότυπος του ιού, ο οποίος θα καθορίσει τον τύπο και τη διάρκεια της θεραπείας. Επιπλέον, πολύ σημαντικό είναι να καθοριστεί η έκταση της ηπατικής βλάβης από τη χρόνια ηπατίτιδα C.

Παλαιότερα, ο καθορισμός της έκτασης της ηπατικής βλάβης (φλεγμονή και ίνωση) γινόταν αποκλειστικά με βιοψία ήπατος, μία μέθοδο επεμβατική, που απαιτούσε εισαγωγή του ασθενή σε νοσοκομείο και παραμονή του εκεί αρκετές ώρες για παρακολούθηση.

Τα τελευταία χρόνια, ο καθορισμός της ηπατικής ίνωσης γίνεται αξιόπιστα πλέον με μη-επεμβατικές μεθόδους, όπως η ελαστογραφία ήπατος, η οποία έχει σχεδόν πλήρως υποκαταστήσει τη βιοψία στην ηπατίτιδα C, εκτός από τις σπάνιες περιπτώσεις όπου υπάρχουν και πιθανοί άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες ηπατοπάθειας.

Η ελαστογραφία ήπατος γίνεται σε ειδικά κέντρα και δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας, είναι δε σωστό να γίνεται από εξειδικευμένους/εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας. Ομως, το κόστος της δεν καλύπτεται από κανένα ταμείο, όπως και το κόστος του HCV-RNA και του γονοτύπου του ιού. Είναι πολύ σημαντικός ο καθορισμός μέσω της ελαστογραφίας της ύπαρξης κίρρωσης ήπατος.

Οι κιρρωτικοί ασθενείς οφείλουν να θεραπεύονται κατά προτεραιότητα, καθώς έχουν μεγάλο κίνδυνο προόδου της ηπατικής νόσου και εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών, όπως ρήξη της αντιρρόπησης (αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου, εμφάνιση ασκιτικού υγρού ή ηπατικής εγκεφαλοπάθειας) ή ανάπτυξη ΗΚΚ, τα οποία αποτελούν λόγους ένταξης των ασθενών σε λίστα ηπατικής μεταμόσχευσης.

Ο βασικός στόχος της θεραπείας στη χρόνια ηπατίτιδα C είναι η ίαση. Η ηπατίτιδα C αποτελεί ίσως τη μοναδική χρόνια ιογενή λοίμωξη που πλέον ιάται σε ποσοστά>90%.

Η εκρίζωση της ηπατίτιδας C ύστερα από θεραπευτική αντιμετώπιση ορίζεται ως SVR (μόνιμη ιολογική ανταπόκριση), η οποία είναι η παρουσία μη ανιχνεύσιμου HCV-RNA 12 (SVR12) ή 24 (SVR24) εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Στους μη κιρρωτικούς ασθενείς, αν παρατηρηθεί SVR, αυτό ισοδυναμεί με υποχώρηση της ηπατικής βλάβης, ενώ σε κιρρωτικούς ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί βελτίωση της ηπατικής νεκροφλεγμονής και ίνωσης και της πυλαίας υπέρτασης, όχι όμως πλήρης υποχώρηση της ηπατικής ίνωσης, ενώ οι ασθενείς αυτοί συνεχίζουν να κινδυνεύουν να εμφανίσουν ΗΚΚ ή να ρίξουν την αντιρρόπηση. Για τον λόγο αυτόν, θα πρέπει να συνεχιστεί η παρακολούθησή τους και μετά την επιτυχή θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

Η προσπάθεια για τη θεραπεία της ηπατίτιδας C ξεκίνησε το 1991 με τη χρήση της κλασικής ιντερφερόνης-α, ενώ από το 2001 η θεραπεία περιελάμβανε τον συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-α και ριμπαβιρίνης για 24-48 εβδομάδες ανάλογα με το γονότυπο του ιού.

Η θεραπεία αυτή εξασφαλίζει SVR σε 50-60% των ασθενών, έχει όμως αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες (γριπώδη συνδρομή, κατάθλιψη και άλλες συναισθηματικές διαταραχές, διαταραχή της λειτουργίας του θυρεοειδούς, τριχόπτωση, διάρροιες, απώλεια σωματικού βάρους κ.ά.), είναι παρακινδυνευμένη η χορήγησή της σε κιρρωτικούς ασθενείς, στους οποίους μπορεί να προκαλέσει ρήξη της αντιρρόπησης και επιπλέον η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη γίνεται με υποδόρια ένεση άπαξ εβδομαδιαίως.

Από το 2011 ξεκίνησε μία πραγματική επανάσταση στη θεραπεία της ηπατίτιδας C με τα DAAs (directacting antivirals), δηλαδή τα αμέσως δρώντα αντιικά φάρμακα, τα οποία χορηγούνται με/ή χωρίς την προσθήκη της ιντερφερόνης και της ριμπαβιρίνης για χρονικό διάστημα 12-24 εβδομάδων με SVR>90-95% ακόμη και στις δύσκολες ομάδες των κιρρωτικών ασθενών.

Τα φάρμακα αυτά ανήκουν σε τρεις κύριες κατηγορίες, ανάλογα με τον μηχανισμό της δράσης τους: α) ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΡΩΤΕΑΣΩΝ: τελαπρεβίρη και μποσεπρεβίρη (τα οποία πλέον δεν χρησιμοποιούνται), σιμεπρεβίρη, παριταπρεβίρη και γκραζοπρεβίρη, β) ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ NS5A: λεντιπασβίρη, ντακλατασβίρη, ομπιτασβίρη, ελμπασβίρη και γ) ΝΟΥΚΛΕΟΣΙΔΙΚΟΙ/ΜΗ ΝΟΥΚΛΕΟΣΙΔΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΟΛΥΜΕΡΑΣΗΣ: σοφοσμπουβίρη, ντασαμπουβίρη.

Τα περισσότερα εξ αυτών χορηγούνται χωρίς ιντερφερόνη ή ακόμη και χωρίς ριμπαβιρίνη και οι ανεπιθύμητες ενέργειες των θεραπειών με τα φάρμακα αυτά είναι ελάχιστες.

Από τα DAAs, τα: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir χρησιμοποιούνται σε σταθερό συνδυασμό ενός δισκίου, όπως επίσης και ο συνδυασμός sofosbuvir/ledipasvir αλλά και ο προσφάτως εγκριθείς στις ΗΠΑ (όχι ακόμη στην Ευρώπη) συνδυασμός elbasvir/grazoprevir.

Τα φάρμακα αυτά, όπως προαναφέρθηκε, αποτελούν ένα πραγματικό επίτευγμα στον τομέα της ιολογίας καθώς μία νόσος οδεύει προς τη δυνατότητα εκρίζωσής της. Υπάρχει όμως ένα μεγάλο ΑΛΛΑ... Στην Ελλάδα, η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C καλύπτεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Ομως, το κόστος των νεότερων αυτών αντιικών θεραπειών είναι περίπου 30.000-80.000 ευρώ/ασθενή! Για τον λόγο αυτόν, αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει τις νέες θεραπείες μόνο σε ασθενείς με πολύ προχωρημένη ηπατοπάθεια (κιρρωτικοί ή προκιρρωτικοί ή ασθενείς σε λίστα μεταμόσχευσης) οι οποίοι είτε κάνουν πρώτη φορά θεραπεία είτε έχουν ήδη κάνει θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη και δεν έχουν επιτύχει εκρίζωση του ιού.

Με τον τρόπο όμως αυτόν, αποκλείεται από τη θεραπευτική αγωγή η μεγαλύτερη πλειονότητα των ασθενών, οι οποίοι δεν έχουν ακόμη προχωρημένη ίνωση, με αποτέλεσμα να είναι υποχρεωμένοι να υποβάλλονται σε μία θεραπεία πιο χρονοβόρα, πιο επίπονη και με πολύ μικρότερη αποτελεσματικότητα από τις νεότερες.

Πρόσφατα δημιουργήθηκε Επιτροπή Διαπραγμάτευσης μεταξύ του κράτους και των φαρμακευτικών εταιρειών με στόχο τη σημαντική μείωση του κόστους των νέων αντιικών φαρμάκων, ώστε πολύ περισσότεροι ασθενείς να μπορέσουν να λάβουν τις νέες θεραπείες.

Συμπερασματικά, λοιπόν, η χρόνια ηπατίτιδα C αποτελεί ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα υγείας διεθνώς, που όμως με τις τρέχουσες θεραπείες η διεθνής ιατρική κοινότητα στοχεύει στην πλήρη εξάλειψή της τις επόμενες δεκαετίες.

* MD, PhD, συνεργάτης της Ηπατολογικής Κλινικής, Ιατρικού Αθηνών

ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Τo αλφαβητάρι του σακχαρώδους διαβήτη
Ως σακχαρώδη διαβήτη ορίζουμε μια σειρά παθολογικών διαταραχών που κοινό άξονα έχουν τη διαταραχή στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Για να το απλοποιήσουμε θα πρέπει να δεχθούμε ότι η γλυκόζη στο αίμα, ως...
Τo αλφαβητάρι του σακχαρώδους διαβήτη
ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Μύθοι και πραγματικότητα για τη δυσλειτουργία του εντέρου
Πρόσφατη μελέτη του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής κατέδειξε ότι το 16% του Ελληνικού πληθυσμού πάσχει από δυσκοιλιότητα. Είναι εντυπωσιακό το γεγονός ότι για ένα πρόβλημα που ταλαιπωρεί...
Μύθοι και πραγματικότητα για τη δυσλειτουργία του εντέρου
ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Ο εμβολιασμός σώζει ζωές
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο εμβολιασμός αποτελεί μία από τις πιο επιτυχημένες και οικονομικές υγειονομικές παρεμβάσεις καθώς προλαμβάνει από 2 έως 3 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο σε...
Ο εμβολιασμός σώζει ζωές
ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος κι εγκεφαλικού από τα πολλά αντιβιοτικά
Οι γυναίκες που λαμβάνουν για μεγάλες χρονικές περιόδους αντιβιοτικά είναι πιο πιθανό να πάθουν έμφραγμα ή εγκεφαλικό, σύμφωνα με νέα αμερικανική επιστημονική έρευνα.
Αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος κι εγκεφαλικού από τα πολλά αντιβιοτικά
ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Κλειδί η έγκαιρη διάγνωση για τα ρευματικά νοσήματα
«Έχεις πόνους στις αρθρώσεις, δυσκαμψία και νιώθεις εξαντλημένος; Μην αργείς! Επικοινώνησε τώρα» είναι το φετινό μήνυμα της Παγκόσμιας Ημέρας Αρθρίτιδας. Μόνο στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ένα επιπλέον εκατομμύριο...
Κλειδί η έγκαιρη διάγνωση για τα ρευματικά νοσήματα
ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
Λειτουργική ίαση της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας
Τα νέα επιστημονικά δεδομένα επιτρέπουν ακόμα και την οριστική διακοπή θεραπείας για ορισμένους ασθενείς με Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία και τη λειτουργική ίαση της νόσου. Η δυνατότητα αυτή αποτελεί μια νίκη...
Λειτουργική ίαση της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας

Η efsyn.gr θεωρεί αυτονόητο ότι οι αναγνώστες της έχουν το δικαίωμα του σχολιασμού, της κριτικής και της ελεύθερης έκφρασης και επιδιώκει την αμφίδρομη επικοινωνία μαζί τους.

Διευκρινίζουμε όμως ότι δεν θέλουμε ο χώρος σχολιασμού της ιστοσελίδας να μετατραπεί σε μια αρένα απαξίωσης και κανιβαλισμού προσώπων και θεσμών. Για τον λόγο αυτόν δεν δημοσιεύουμε σχόλια ρατσιστικού, υβριστικού, προσβλητικού ή σεξιστικού περιεχομένου. Επίσης, και σύμφωνα με τις αρχές της Εφημερίδας των Συντακτών, διατηρούμε ανοιχτό το μέτωπο απέναντι στον φασισμό και τις ποικίλες εκφράσεις του. Έτσι, επιφυλασσόμαστε του δικαιώματός μας να μην δημοσιεύουμε ανάλογα σχόλια.

Σε όσες περιπτώσεις κρίνουμε αναγκαίο, απαντάμε στα σχόλιά σας, επιδιώκοντας έναν ειλικρινή και καλόπιστο διάλογο.

Η efsyn.gr δεν δημοσιεύει σχόλια γραμμένα σε Greeklish.

Τέλος, τα ενυπόγραφα άρθρα εκφράζουν το συντάκτη τους και δε συμπίπτουν κατ' ανάγκην με την άποψη της εφημερίδας