Οι μεγάλες νίκες στη θεραπευτική αντιμετώπιση του κακοήθους δερματικού μελανώματος

Το κακόηθες δερματικό μελάνωμα είναι μια μορφή καρκίνου δέρματος λιγότερο συχνή σε σχέση με άλλες μορφές καρκίνου δέρματος, όπως το βασικοκυτταρικό και ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα.  Είναι όμως ο πιο επιθετικός και θανατηφόρος τύπος δερματικού καρκίνου.

Ειδικά το μεταστατικό κακόηθες μελάνωμα έχει πολύ κακή πρόγνωση.  Μέχρι και το 2010 το τοπίο σε ό,τι αφορά τη θεραπεία ήταν ζοφερό. Με την τότε καθιερωμένη χημειοθεραπεία οι μισοί τουλάχιστον ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα έχαναν τη ζωή τους μέσα στον πρώτο χρόνο από τη διάγνωση της μεταστατικής νόσου.    

Τα πράγματα άλλαξαν εντυπωσιακά μετά το 2010, με μια άνευ προηγουμένου στην ογκολογία εκρηκτική εμφάνιση νέων αποτελεσματικών θεραπειών. Σήμερα διαθέτουμε δυο σπουδαία όπλα κατά του καρκίνου και ειδικότερα του μελανώματος: τους συνδυασμούς στοχευμένων θεραπειών και τη σύγχρονη ανοσοθεραπεία.

Οι συνδυασμοί στοχευμένης θεραπείας στο κακόηθες μελάνωμα στοχεύουν την περίφημη μετάλλαξη BRAF V600 και απευθύνονται στους μισούς περίπου ασθενείς με μελάνωμα που φέρουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη. Σημειώνεται επίσης ότι πρόκειται για φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα. Μιλάμε για συνδυασμούς, γιατί έχει αποδειχθεί ότι η προσθήκη ενός δεύτερου συναφούς φαρμάκου στο βασικό φάρμακο αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αγωγής. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας τρεις συνδυασμούς anti-BRAF θεραπείας: vemurafenib/cobimetinib, dabrafenb/trametinib και encorafenib/binimetinib, με τις οποίες περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα εμφανίζουν γρήγορη βελτίωση. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, μάλιστα, όπου ασθενείς που βρίσκονταν πολύ κοντά στο θάνατο (λόγω προσβολής ζωτικών οργάνων και λειτουργιών) ξανασηκώθηκαν κυριολεκτικά από το κρεβάτι τους χάρη σε αυτά τα φάρμακα.  Επίσης, 5 χρόνια μετά τη διάγνωση του μεταστατικού μελανώματος, ένας στους τρεις ασθενείς είναι εν ζωή, κάτι αδιανόητο με τα φτωχά όπλα που διαθέταμε μέχρι το 2010.  

Η σύγχρονη ανοσοθεραπεία, με τους περίφημους αναστολείς σημείων ελέγχου (checkpoint inhibitors), αποτελεί μεγάλο επίτευγμα της Ιατρικής. Πρόκειται για φάρμακα που ενεργοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, ώστε να μπορεί να αντιμετωπίσει πιο αποτελεσματικά τα κακοήθη κύτταρα. Δεν είναι τυχαίο ότι το 2018 οι εμπνευστές της σύγχρονης ανοσοθεραπείας τιμήθηκαν με βραβείο Νόμπελ Ιατρικής. Οι βασικές επιλογές ανοσοθεραπείας που έχουμε στη διάθεσή μας είναι το nivolumab, το pembrolizumab και ο διπλός συνδυασμός nivolumab/ipilimumab. Πρόκειται για φάρμακα που χορηγούνται ενδοφλεβίως. Ειδικά ο διπλός συνδυασμός nivolumab/ipilimumab είναι το μεγαλύτερο όπλο στην αντιμετώπιση του μεταστατικού μελανώματος.  Επτά χρόνια μετά την αρχική διάγνωση της μεταστατικής νόσου, οι μισοί περίπου ασθενείς είναι ζωντανοί. Για κάποιους δε από αυτούς, μπορούμε να μιλήσουμε για «ίαση»! Πρόκειται για μια άνευ προηγουμένου επιτυχία της Ιατρικής, αν σκεφτούμε το χαμηλό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με τις κλασικές χημειοθεραπείες. Αξιόλογα πάντως αποτελέσματα δίνει και η μονοθεραπεία με nivolumab ή pembrolizumab.

Πρέπει επίσης να επισημάνουμε ότι η ανοσοθεραπεία με τους αναστολείς σημείων ελέγχου έχει ένδειξη και σε άλλους καρκίνους, με πολύ καλά αποτελέσματα. Οι ασθενείς με μελάνωμα, ωστόσο, απολαμβάνουν το μέγιστο όφελος,  διότι το μελάνωμα είναι ένας όγκος με υψηλό φορτίο μεταλλάξεων, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται πολλοί αντιγονικοί στόχοι για τη δράση της ανοσοθεραπείας.

Πέρα από την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου, τα σύγχρονα φάρμακα υπεισέρχονται πλέον και στο πεδίο της συμπληρωματικής θεραπείας του μελανώματος.  Η συμπληρωματική θεραπεία αφορά πιο πρώιμα στάδια μελανώματος και νόσο που έχει πλήρως εξαιρεθεί, αλλά εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Χορηγούμε, λοιπόν, συμπληρωματική θεραπεία, για να μειώσουμε τον κίνδυνο υποτροπής στο μέλλον. Οι επιλογές μας εδώ είναι, είτε ανοσοθεραπεία με nivolumab ή pembrolizumab, είτε στοχευμένη θεραπεία με dabrafenb/trametinib (σε ασθενείς με μετάλλαξη BRAF).

Τόσο η στοχευμένη θεραπεία, όσο και η ανοσοθεραπεία και ιδιαίτερα ο συνδυασμός   nivolumab/ipilimumab, προκαλούν πολλές και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες είναι διαχειρίσιμες, αρκεί να διαγνωσθούν νωρίς  και να αντιμετωπισθούν εγκαίρως από το θεράποντα ιατρό. Η εξοικείωση των γιατρών με την τοξικότητα των θεραπειών είναι πλέον μεγάλη και δημιουργεί ένα πλαίσιο ασφαλείας. Χρειάζεται όμως επαγρύπνηση από τον ογκολόγο και εξαρχής σωστή ενημέρωση του ασθενούς για τα προβλήματα που μπορεί να συναντήσει.  

Η συναρπαστική πρόοδος στη θεραπεία του μελανώματος συνιστά μεγάλη νίκη στον αγώνα κατά του καρκίνου. Όμως, πρέπει να είμαστε προσγειωμένοι.  Αναμφισβήτητα είναι καταπληκτικό το ότι οι μισοί πλέον ασθενείς με μεταστατική νόσο εμφανίζουν μακροχρόνιες επιβιώσεις. Ας σκεφτούμε, ωστόσο: Τι μπορεί να γίνει για εκείνους που δεν εμφανίζουν όφελος;  Και  πώς μπορούμε να διαχειριστούμε τύπους καρκίνου για τους οποίους δε διαθέτουμε ακόμα τόσο αποτελεσματικές θεραπείες;  

Όπως γίνεται κατανοητό, έχουμε δικαίωμα να χαιρόμαστε με τις μέχρι τώρα νίκες, αλλά έχουμε και πολύ ακόμα  δρόμο να διανύσουμε. Ο αγώνας συνεχίζεται.