Sapere Aude!

Μετάφραση: Πολυτίμη Καραγιάννη

Επιμέλεια:  Αλέξης Κροκιδάς

Η συζήτηση γύρω από την λήψη ψυχοφαρμάκων είναι εξαιρετικά ευαίσθητη όσο και περίπλοκη και εγείρει δικαιολογημένα έντονες αντιδράσεις τόσο στην επιστημονική κοινότητα όσο και στο ευρύτερο κοινό. 

Πιστεύουμε ότι το άρθρο του Robert Whitaker που παραθέτουμε εδώ, μεταφρασμένο από τα Αγγλικά, συμβάλλει σ’ αυτήν την συζήτηση, χωρίς φυσικά να καλύπτει όλες τις πτυχές του θέματος, οικονομικές, πολιτικές, ηθικές, επιστημονικές. Απαιτεί ίσως μια μικρή εξοικείωση με βασικές αρχές στατιστικής, ωστόσο είναι γραμμένο έτσι ώστε να μπορεί να το καταλάβει και κάποιος που δεν έχει τέτοια εξοικίωση. Αυτό που όμως απαιτείται από όσους επιθυμούν να συμμετέχουν σ’ αυτήν την συζήτηση και τους προβληματισμούς γύρω από την χρήση ψυχοφαρμάκων, είναι σοβαρότητα και υπευθυνότητα. 

Δεν προτείνουμε αυτό το άρθρο ως την “τελική” λύση σε ένα τόσο σοβαρό θέμα, αλλά ως πρόσκληση για να σκεφτούμε και να εξασκήσουμε την κρίση μας. Μάλιστα, με μία προσεχτική ανάγνωση μπορεί κανείς να εντοπίσει κάποιες σοβαρές αδυναμίες στα επιχειρήματα του συγγραφέα. Ωστόσο, αποφασίσαμε να το παραθέσουμε ως έχει, ασχολίαστο, σαν συμβολή σε μια συζήτηση που δυστυχώς θεωρείται ακόμα σχεδόν ταμπού στην Ελλάδα. 

Η πλειοψηφία των ψυχιάτρων επιμένουν να παρουσιάζουν τα ψυχοφάρμακα ως απολύτως απαραίτητα και ευεργετικά για την αντιμετώπιση διαφόρων ψυχικών διαταραχών. Τα πράγματα όμως δεν είναι ακριβώς έτσι. Ας τολμήσουμε να κοιτάξουμε λίγο την επιστήμη που υποτίθεται τεκμηριώνει τις διακηρύξεις των ψυχιάτρων. 

Σε ένα διάσημο δοκίμιο του 1784 ο Γερμανός φιλόσοφος Καντ γράφει: «Διαφωτισμός είναι η έξοδος του ανθρώπου από την ανωριμότητα για την οποία είναι υπεύθυνος ο ίδιος. Ανωριμότητα είναι η αδυναμία του ανθρώπου να μεταχειρίζεται τον νου του χωρίς την καθοδήγηση ενός άλλου. Φταίει γι’ αυτήν την ανωριμότητα ο άνθρωπος, όταν η αιτία της έγκειται όχι σε ανεπάρκεια του νου, αλλά στην έλλειψη της απόφασης και του θάρρους να μεταχειριστεί τον νου του χωρίς την καθοδήγηση ενός άλλου. Sapere aude! Να έχεις το θάρρος να μεταχειρίζεσαι τον δικό σου νου! Αυτή είναι η εμβληματική φράση του Διαφωτισμού» Δεν προσυπογράφουμε αναγκαστικά στην απάντηση του Κάντ στο ερώτημα Τι είναι ο Διαφωτισμός, κάθε άλλο, διατηρούμε τις ενστάσεις μας, αλλά δεν θα τις εξετάσουμε εδώ. 

Ευχαριστούμε θερμά τον Robert Whitaker για την άδεια που μας έδωσε να μεταφράσουμε το άρθρο του αλλά και για τις ενδιαφέρουσες συζητήσεις που είχαμε τον τελευταίο καιρό τόσο κατά την επίσκεψη του στην Αθήνα όσο και μέσω αλληλογραφίας, γύρω από το φλέγον θέμα της χρήσης ψυχοφαρμάκων. Ο Robert είναι διεθνώς καταξιωμένος δημοσιογράφος για ιατρικά θέματα και συγγραφέας. Το βιβλίο του Anatomy of an Epidemic που εκδόθηκε το 2010 διακρίθηκε με την βράβευση ως το καλύτερο βιβλίο ερευνητικής δημοσιογραφίας από τον οργανισμό Investigative Reporters and Editors (IRE).

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες των ψυχιατρικών φαρμάκων αποκαλύπτουν τη βλάβη που έχει προκληθεί

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (ΤΕΜ) θεωρούνται ο χρυσός κανόνας για την «ιατρική που βασίζεται στην τεκμηρίωση», και μέχρι πρότινος δεν έδινα μεγάλη προσοχή στο «είδος» των αποδεικτικών στοιχείων που προσέφεραν. Αλλά έχοντας εξετάσει πρόσφατα δύο μετα-αναλύσεις αντιψυχωτικών και αντικαταθλιπτικών φαρμάκων που κατέληγαν στο συμπέρασμα ότι αυτά τα φάρμακα ήταν «αποτελεσματικά», βλέπω πλέον τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες από άλλη σκοπιά.

Το πιο σημαντικά στοιχεία στις ΤΕΜ δεν είναι το εάν τα φάρμακα παρέχουν στατιστικά σημαντικό όφελος έναντι των εικονικών φαρμάκων. Τα σημαντικότερα αφορούν τον υπολογισμό  του αριθμού των ασθενών που απαιτείται ώστε ένας να επωφεληθεί από τη θεραπεία. (Number Needed to Treat, ή ακρωνυμικά, NNT και στα Ελληνικά “ΑΑΑ” ή Αναγκαίος Αριθμός Ασθενών). Αυτά είναι τα δεδομένα που θα έπρεπε να χρησιμοποιούνται ώστε να μπορούν οι ασθενείς να παρέχουν πληροφορημένη συναίνεση σχετικά με την πιθανότητα να επωφεληθούν βραχυπρόθεσμα από τη θεραπεία, ή, αντιθέτως, να υποστούν βλάβη εξαιτίας της. Και είναι αυτά τα δεδομένα – και όχι τα δεδομένα αποτελεσματικότητας – που θα έπρεπε να ενημερώνουν τα πρωτόκολλα συνταγογράφησης.

Στο παρελθόν, έχω γράψει για τη διαφθορά στις ΤΕΜ των ψυχιατρικών φαρμάκων – τη μεροληψία στο σχεδιασμό της έρευνας, τη χρήση ομάδας πλασίμπο (placebo) που αποτελείται από άτομα που έχουν διακόψει τα φάρμακά τους, το «μαγείρεμα» των δημοσιευμένων αποτελεσμάτων, κ.ο.κ. Αλλά αυτή η δημοσίευση είναι για κάτι διαφορετικό. Ακόμη και αν πάρουμε τις TEM των αντιψυχωτικών και των αντικαταθλιπτικών τοις μετρητοίς, τα δεδομένα AAA από τις μετα-αναλύσεις αποκαλύπτουν ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν ωφελούνται από τη θεραπεία και, ως εκ τούτου, βλάπτονται, τουλάχιστον σε κάποιο βαθμό, από την έκθεσή τους στο φάρμακο.

Με λίγα λόγια, οι αριθμοί AAA προσφέρουν στοιχεία ώστε να γίνεται χρήση των φαρμάκων με επιλεκτικό τρόπo και να αποφεύγεται η άμεση χρήση τους σε ασθενείς που εκδηλώνουν για πρώτη φορά ψυχωσικό ή καταθλιπτικό επεισόδιο.

Αποτελεσματικότητα έναντι AAA 

Η εκτίμηση αποτελεσματικότητας σε μια δοκιμή ενός ψυχιατρικού φαρμάκου προέρχεται από τον υπολογισμό των συνολικών αποτελεσμάτων στις ομάδες που τους χορηγείται φαρμακευτική αγωγή (ομάδες φαρμάκου) και στις ομάδες που τους χορηγείται εικονικό φάρμακο (ομάδες πλασίμπο). Αν η μείωση των συμπτωμάτων είναι κατά μέσον όρο μεγαλύτερη στην ομάδα φαρμάκου απ’ ότι στην ομάδα πλασίμπο και εάν αυτή η διαφορά είναι στατιστικά σημαντική, τότε η δοκιμή θεωρείται θετική για το φάρμακο. Η προτεινόμενη θεραπεία παρέχει ένα πλεονέκτημα έναντι του εικονικού φαρμάκου.

Αυτή είναι η απόδειξη που παραθέτει η ψυχιατρική για τη χρήση αντιψυχωσικών και αντικαταθλιπτικών ως θεραπείες πρώτης γραμμής για την κατάθλιψη και τις ψυχωσικές διαταραχές. Αυτά τα φάρμακα – και με αυτόν τον τρόπο παρουσιάζονται τα ευρήματα στο κοινό – μπορεί να ειπωθεί ότι «δουλεύουν».

Ωστόσο, τα άτομα σε μια δοκιμή ενός ψυχιατρικού φαρμάκου, τόσο στις ομάδες πλασίμπο όσο και στις ομάδες που λαμβάνουν θεραπεία με φάρμακα, θα έχουν ποικίλες αντιδράσεις: κάποια άτομα θα χειροτερέψουν, κάποια θα παραμείνουν το ίδιο, κάποια θα γίνουν λίγο καλύτερα και κάποια άτομα ίσως πάνε πολύ καλύτερα. Αν φτιάξει κανείς γραφική παράσταση με τις ανταποκρίσεις του κάθε ατόμου στις δύο ομάδες, οι καμπύλες κατανομής για κάθε ομάδα θα αλληλοεπικαλύπτονται σε κάποιο βαθμό. Ο βαθμός αλληλεπικάλυψης αντικατοπτρίζει το «μέγεθος της επίδρασης» και αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε έναν υπολογισμό του αριθμού των ατόμων που απαιτείται να λάβουν θεραπεία για να προκύψει ένα επιπλέον άτομο που να ωφελείται από το φάρμακο (ΑΑΑ).

Έτσι, ο ΑΑΑ μας πληροφορεί για το ποσοστό των ανθρώπων που εκτίθεται στις δυσμενείς επιπτώσεις του φαρμάκου χωρίς κανένα πρόσθετο όφελος και το ποσοστό των ανθρώπων οι οποίοι έχουν θετική θεραπευτική ανταπόκριση που δε θα είχαν με κάποιο άλλο τρόπο. Η πρώτη ομάδα μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει υποστεί βλάβη από τη θεραπεία, ενώ η δεύτερη ομάδα μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει επωφεληθεί από αυτήν.

Για παράδειγμα, ένας ΑΑΑ των 10 σημαίνει ότι 10 άτομα πρέπει να λάβουν θεραπεία για να υπάρξει ένα επιπλέον άτομο που να έχει θετική έκβαση, πράγμα που οδηγεί σε αυτήν την εξίσωση ωφέλειας-βλάβης: εννέα άτομα θα εκτεθούν στις δυσμενείς επιπτώσεις της θεραπείας χωρίς κανένα πρόσθετο όφελος (και έτσι συνεπώς βλάπτονται), ενώ ένα θα έχει ευεργετική απόκριση, την οποία δεν θα είχε διαφορετικά.

Έχοντας κατά νου τον αριθμό ΑΑΑ, ένα άτομο που σκέφτεται να πάρει ένα φάρμακο μπορεί να αξιολογήσει εάν η πιθανότητα να έχει καλύτερη ανταπόκριση, η οποία έρχεται με τη χρήση του φαρμάκου, αξίζει τον βέβαιο κίνδυνο να εκτεθεί στις ανεπιθύμητες δράσεις του φαρμάκου. Αυτή είναι η εξίσωση στην οποία πρέπει να εστιάζουν οι ασθενείς όταν αναλογίζονται εάν πρέπει να πάρουν ένα φάρμακο, σε αντίθεση με την εκτίμηση της «αποτελεσματικότητας» στην οποία επικεντρωνόμαστε συνήθως.

Είναι εύκολο να αναγνωρίσει κανείς την αξιοσημείωτη διαφορά στην κατανόηση που προκύπτει από το να βλέπει κάποιος τα πλεονεκτήματα ενός φαρμάκου υπό το πρίσμα του ΑΑΑ, σε αντίθεση με την οπτική της αποτελεσματικότητας / μη αποτελεσματικότητας. Η πρώτη οπτική παρέχει μια πιο σύνθετη κατανόηση των κινδύνων που συνοδεύουν τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής και υπενθυμίζει και στον ασθενή και στο συνταγογράφο γιατρό ότι οι ατομικές εκβάσεις μπορεί να διαφέρουν ευρέως. Η τελευταία οδηγεί στο απλουστευτικό συμπέρασμα ότι το «φάρμακο δουλεύει», το οποίο προάγει την ψευδή αντίληψη ότι οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να προσδοκούν ότι θα ωφεληθούν από τη θεραπεία.

Με άλλα λόγια, ο ΑΑΑ ρίχνει φως στις πολλαπλές επιδράσεις που ασκεί ένα φάρμακο, ενώ η διαπίστωση της αποτελεσματικότητας οδηγεί σε απόκρυψη αυτού του κρίσιμου γεγονότος. Τα δεδομένα αποτελεσματικότητας, στην πραγματικότητα, θα μπορούσαν να θεωρηθούν ότι οδηγούν σε κλινική οφθαλμαπάτη.

Ο ΑΑΑ για τα αντικαταθλιπτικά

Ο Irving Kirsch και άλλοι υπολόγισαν ότι τα αντικαταθλιπτικά, στις ΤΕΜ, έχουν μέγεθος επίδρασης 0,30. Ακολουθεί μια απεικόνιση θεραπείας με μέγεθος επίδρασης 0,30:

Γραφική παράσταση από τον Kristoffer Magnusson

Σε αυτό το γράφημα, υπάρχει αλληλοεπικάλυψη της τάξης του 88% στο φάσμα των αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων. Αυτό παράγει ένα ΑΑΑ των 8. Ένα στα οκτώ άτομα που του χορηγείται αντικαταθλιπτική αγωγή θα έχει θετική ανταπόκριση που διαφορετικά δεν θα είχε. Τα άλλα επτά θα έχουν εκτεθεί στις δυσμενείς συνέπειες της θεραπείας χωρίς να έχουν πρόσθετα οφέλη.

Έτσι, για το άτομο που σκέφτεται να πάρει ένα αντικαταθλιπτικό, τα δεδομένα ΑΑΑ παρέχουν τα «μαθηματικά» που χρειάζεται για να ζυγίσει το πιθανό όφελος έναντι της πιθανής βλάβης από τη λήψη του φαρμάκου. Ο/η ασθενής θα ξέρει ότι θα έχει μια στις οκτώ πιθανότητες να καλυτερέψει απ΄ ότι χωρίς την αντικαταθλιπτική αγωγή και έτσι το ερώτημα που προκύπτει για αυτόν/ήν είναι: Αξίζει αυτό το δυνητικό πλεονέκτημα τις αρνητικές πτυχές της έκθεσης στο φάρμακο;

Για να υπάρξει σωστή πληροφορημένη συναίνεση, είναι απαραίτητο ο/η ασθενής να κατανοήσει τις δυνητικές αρνητικές επιπτώσεις της έκθεσης σε ένα αντικαταθλιπτικό. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολλές, ξεκινώντας με τη σεξουαλική δυσλειτουργία και τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μανιακής αντίδρασης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση διπολικής διαταραχής. Άλλες πιθανές αρνητικές επιπτώσεις περιλαμβάνουν συμπτώματα στέρησης όταν κάποιος προσπαθήσει να σταματήσει τα αντικαταθλιπτικά, κάτι που έχει σαν πιθανό αποτέλεσμα να αναγκαστεί να τα παίρνει για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που με τη σειρά του συχνά οδηγεί σε πλήθος σωματικών και συναισθηματικών δυσκολιών.

Ίσως πολλοί ασθενείς με κατάθλιψη, που τους παρουσιάζονται αυτές οι πληροφορίες, να επέλεγαν παρόλα αυτά να λάβουν αντικαταθλιπτική αγωγή θεωρώντας ότι αξίζει το ρίσκο. Ταυτόχρονα, πολλοί άλλοι θα απέφευγαν πιθανά να πάρουν φάρμακα και θα αναζητούσαν μια εναλλακτική, δίχως φάρμακα, λύση.

Η δική μου εικασία είναι ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων, όταν έρθει αντιμέτωπη με τον ΑΑΑ των 8, θα επέλεγε το δεύτερο, ιδιαίτερα όταν εμφανίζει για πρώτη φορά καταθλιπτικό επεισόδιο. Δυστυχώς, σε πολύ λίγους ασθενείς παρουσιάζονται τα δεδομένα ΑΑΑ όταν σκέφτονται να πάρουν αντικαταθλιπτικά και σπάνια οι συνταγογράφοι είναι ενημερωμένοι με αυτά τα στοιχεία.

Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι αυτός ο ΑΑΑ των 8 προέρχεται από δοκιμές των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων που διεξάγονται από τη βιομηχανία και ότι σε έρευνες ασθενών του «πραγματικού κόσμου», όπως η μελέτη STAR * D, τα ποσοστά ανταπόκρισης των φαρμάκων ήταν πολύ χαμηλότερα. Μπορεί βραχυπρόθεσμα τα αντικαταθλιπτικά να μην παρέχουν κανένα «αποτελεσματικό» όφελος στους «πραγματικούς» ασθενείς έναντι του εικονικού φαρμάκου. Ο υπολογισμός ΑΑΑ-8 είναι το καλύτερο δυνατό σενάριο για την αξιολόγηση της αναλογίας οφέλους-βλάβης για βραχυπρόθεσμη χρήση ενός αντικαταθλιπτικού.

Με τα αντιψυχωτικά ο ΑΑΑ είναι 6

Σε μια αναφορά/έκθεση του 2009, ο Leucht δημοσίευσε μια μετα-ανάλυση 38 δοκιμών αντιψυχωσικής αγωγής με φάρμακα δεύτερης γενιάς και ανέφερε ένα ποσοστό ανταπόκρισης 41% για τους ασθενείς που πήραν φάρμακα έναντι 24% για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Αυτά τα ποσοστά, όπως σημείωσαν, παράγουν ένα μέγεθος αποτελέσματος 0,50 το οποίο μεταφράζεται σε ένα ΑΑΑ 6.

Γραφική παράσταση από τον Kristoffer Magnusson

Έξι άνθρωποι πρέπει να λάβουν αγωγή για να προκύψει ένα άτομο που να ανταποκριθεί θετικά στην αγωγή. Τα άλλα πέντε (80%) μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν έχουν λάβει κανένα πρόσθετο όφελος από τη θεραπεία, αλλά εκτέθηκαν στις ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιψυχωτικής αγωγής, οι οποίες, όπως είναι γνωστό, είναι πολλές.

Τα ποσοστά ανταπόκρισης που παρέθεσε ο Leucht διευκολύνουν την εμφάνιση της εξίσωσης ωφέλειας-βλάβης κατά τη χρήση ενός αντιψυχωσικού φαρμάκου. Αυτοί που έχουν υποστεί βλάβη είναι οι μη ανταποκρινόμενοι στο φάρμακο (59%) και εκείνοι που θα είχαν ανταποκριθεί χωρίς τη θεραπεία (24%), που αντιστοιχεί στο 83% (ή περίπου πέντε στους έξι ασθενείς).

Οι παρενέργειες των αντιψυχωσικών είναι υπερβολικά πολλές για να απαριθμηθούν εδώ. Τα αντιψυχωτικά δεύτερης γενιάς μπορεί να προκαλέσουν αύξηση βάρους, διαβήτη, μεταβολική δυσλειτουργία, συμπτώματα Parkinson, γνωστική επιβράδυνση, συναισθηματικό μούδιασμα και συρρίκνωση του εγκεφάλου. Μπορεί να είναι δύσκολο να διακόψει κανείς ένα αντιψυχωτικό φάρμακο ενώ ο κίνδυνος μακροχρόνιας χρήσης περιλαμβάνει όψιμη δυσκινησία και πλήθος άλλων αρνητικών επιπτώσεων.

Να, λοιπόν, η εξίσωση ωφέλειας-βλάβης που προέρχεται από τη μετα-ανάλυση του Leucht: αξίζει τον κόπο για έναν/μία ασθενή που είναι «ψυχωτικός/ή» να πάρει αντιψυχωσική αγωγή για να κερδίσει αυτήν τη μία-στις-έξι ευκαιρία να έχει ευνοϊκή ανταπόκριση που διαφορετικά δεν θα είχε, όταν αυτή συνοδεύεται από το κόστος της έκθεσης στις ανεπιθύμητες δράσεις του φαρμάκου;

ΑΑΑ-Ενημερωμένες πρακτικές συνταγογράφησης

Τα δεδομένα ΑΑΑ αποκαλύπτουν ότι η πλειοψηφία των ασθενών θα υποστεί βλάβη σε κάποιο βαθμό με το να λάβει ένα αντικαταθλιπτικό ή ένα αντιψυχωτικό, ακόμη και για μικρό χρονικό διάστημα. Με τα αντικαταθλιπτικά, το 88% των ασθενών εμπίπτει σε αυτήν την κατηγορία της έκθεσης στο φάρμακο χωρίς κανένα πρόσθετο όφελος. Με τα αντιψυχωσικά, η κατηγορία αυτή ισχύει για το 80% των περιπτώσεων.

Δεδομένου αυτού του γεγονότος, είναι εύκολο να καταλάβουμε ότι οι ΤΕΜ στην ψυχιατρική δεν παρέχουν μια «τεκμηριωμένη βάση» για πρακτικές συνταγογράφησης του τύπου «ένα μέγεθος για όλους» (one-size-fits-all). Αντίθετα, παρέχουν αδιάσειστες αποδείξεις ότι οι συνταγογράφοι πρέπει να αναπτύξουν πρωτόκολλα «επιλεκτικής» χρήσης, τα οποία θα προσπαθούσαν να εντοπίζουν εκείνους που αναρρώνουν χωρίς φαρμακευτική αγωγή και θα επιδίωκαν να διακόπτουν τη θεραπεία σε όσους δεν ανταποκρίνονται στο φάρμακο.

Πλασίμπο ανταπόκριση έναντι φαρμακευτικής ανταπόκρισης

Υπάρχει πλήθος ερευνητικών στοιχείων που αναδεικνύουν ότι η ανάρρωση από ένα καταθλιπτικό ή ψυχωσικό επεισόδιο χωρίς έκθεση σε φάρμακα μακροπρόθεσμα τοποθετεί τον/την ασθενή σε πολύ καλύτερη μοίρα. Τα ποσοστά υποτροπής είναι χαμηλότερα για όσους/ες ανακάμπτουν χωρίς φαρμακευτική αγωγή και επιπλέον η λειτουργικότητά τους είναι υψηλότερη μακροπρόθεσμα.

Υπάρχει ένας αρκετά εύκολος τρόπος να εντοπιστούν όσοι/ες μπορούν να γίνουν καλά χωρίς φαρμακευτική θεραπεία, ιδιαίτερα όταν εμφανίζουν πρώτο επεισόδιο κατάθλιψης ή ψύχωσης. Οι συνταγογράφοι, προσφέροντας παράλληλα ψυχοκοινωνική φροντίδα, θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν μια πρακτική παρακολούθησης και αναμονής (watch and wait). Μπορούν δηλαδή να περιμένουν μια-δυο εβδομάδες για να δουν αν οι ασθενείς αρχίζουν να βελτιώνονται χωρίς φάρμακα και αυτό θα βοηθούσε στον εντοπισμό εκείνων που θα ήταν δυνατόν να επανακάμψουν δίχως φάρμακα.

Αυτό είναι το αντιψυχωτικό πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται στο πρόγραμμα Ανοιχτού Διαλόγου (Open Dialogue) που αναπτύχθηκε στη δυτική Λαπωνία στη Φινλανδία, που ξεκίνησε τη δεκαετία του 1990. Στο πρόγραμα αυτό αναφέρεται ότι τα δύο τρίτα των ασθενών που βιώνουν για πρώτη φορά ψυχωσικό επεισόδιο αναρρώνουν χωρίς τη χρήση αντιψυχωσικών και είναι καλά μετά από πέντε χρόνια. Τα αποτελέσματα αυτά αναδεικνύουν το εξαιρετικό όφελος για τη δημόσια υγεία που μπορεί να προκύψει από μια πρακτική παρακολούθησης και αναμονής.

Όσον για το πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο, πριν από την κυκλοφορία των αντικαταθλιπτικών τύπου Επιλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης (SSRIs) , η κατάθλιψη προσλαμβανόταν ως μια επεισοδική ασθένεια και οι περισσότεροι άνθρωποι αναμένονταν να ανακάμψουν με την πάροδο του χρόνου χωρίς καμία σωματική παρέμβαση. Πράγματι, στα πρώτα χρόνια της κυκλοφορίας των αντικαταθλιπτικών, αποτελούσε κοινή πεποίθηση ότι τα φάρμακα ήταν χρήσιμα επειδή μπορούσαν να επιταχύνουν αυτή τη φυσική διαδικασία ίασης.

Έτσι, το όφελος που θα συνόδευε ένα πρωτόκολλο παρακολούθησης και αναμονής δεν είναι απλώς ότι ορισμένοι ασθενείς θα απέφευγαν τις δυσμενείς επιδράσεις του φαρμάκου βραχυπρόθεσμα. Η ανάρρωση χωρίς φαρμακευτική θεραπεία βάζει επίσης τους ασθενείς σε καλύτερη μοίρα μακροπρόθεσμα, όπως μπορεί να φανεί με μεγαλύτερη σαφήνεια στα αποτελέσματα του Ανοικτού Διαλόγου.

Όσοι δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα

Οι ΤΕΜ των αντιψυχωσικών και των αντικαταθλιπτικών αναφέρουν ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που δεν καλυτερεύουν με φάρμακα. Δεδομένου αυτού του γεγονότος, το δεύτερο μέρος ενός πρωτοκόλλου επιλεκτικής χρήσης θα ήταν να σταματήσει η συνταγογράφηση στους μη ανταποκρινόμενους στα φάρμακα και αντ’ αυτού να δοκιμαστούν άλλες θεραπευτικές μέθοδοι.

Αυτό φαίνεται μάλλον προφανές – γιατί να συνταγογραφείται ένα φάρμακο που δεν λειτουργεί; – και όμως η τρέχουσα πρακτική είναι να διπλασιάζεται η φαρμακευτική αγωγή. Οι γιατροί δίνουν στους μη-ανταποκρινόμενους πρόσθετα φάρμακα και σύντομα αυτοί οι ασθενείς βρίσκονται σε καθεστώς υπερσυνταγογράφησης / πολυφαρμακίας, υποφέροντας ένα αυξημένο φορτίο παρενεργειών.

Οι αριθμοί ΑΑΑ προειδοποιούν τους συνταγογράφους ότι υπάρχουν πολλοί μη ανταποκρινόμενοι σε φάρμακα. Εάν οι συνταγογράφοι υιοθετούσαν ένα πρωτόκολλο επιλεκτικής χρήσης, θα προσπαθούσαν γρήγορα να εντοπίσουν αυτούς που δεν ανταποκρίνονται και θα τους γυρνούσαν σε μια θεραπεία χωρίς φάρμακα. Αυτή θα ήταν μια ουσιαστική πτυχή ενός πρωτοκόλλου συνταγογράφησης που θα επιδίωκε να προσδιορίσει «για ποιόν» λειτουργεί το φάρμακο και «για πόσο καιρό», και αυτά είναι τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν προκειμένου να γίνει «βέλτιστη χρήση» ενός φαρμάκου.

Ένα συνεκτικό σύνολο αποδείξεων

Στην Ανατομία μιας Επιδημίας, παρουσίασα τη βάση δεδομένων για τα ψυχιατρικά φάρμακα κατ’ αυτόν τον τρόπο: Έγραψα για το πώς οι ΤΕΜ παρείχαν αποδείξεις για τα βραχυπρόθεσμα οφέλη των φαρμάκων (τουλάχιστον σε κάποιο μικρό βαθμό) και έπειτα εξέτασα τεκμήρια διαφόρων ειδών – επιδημιολογικές μελέτες, διαχρονικές μελέτες, ευρήματα μαγνητικής τομογραφίας και ούτω καθεξής –  από τα οποία προκύπτει ότι όσοι/ες παίρνουν ψυχιατρικά φάρμακα μακροπρόθεσμα έχουν χειρότερη έκβαση. 

Με άλλα λόγια, σε αυτό το βιβλίο, μίλησα για ένα παράδοξο: φάρμακα που «δούλευαν» βραχυπρόθεσμα, αλλά προκαλούσαν βλάβες μακροπρόθεσμα.

Ωστόσο, αν επικεντρωθούμε στα δεδομένα ΑΑΑ από τις ΤΕΜ, το παράδοξο εξαφανίζεται, διότι όπως προκύπτει από τις ΤΕΜ μια πλειοψηφία ασθενών δεν επωφελείται από τα φάρμακα και, ως εκ τούτου, βλάπτεται από πρακτικές συνταγογράφησης τύπου «ένα μέγεθος για όλους». Συγκεκριμένα προκύπτει ότι:

• ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών οι οποίοι θα ανάρρωναν βραχυπρόθεσμα χωρίς τη θεραπεία αλλά οι οποίοι έχουν πλέον εκτεθεί στο φάρμακο, μπορεί να καταλήξουν σε ένα καθεστώς μακροχρόνιας χρήσης αντικαταθλιπτικών και άλλων ψυχιατρικών φαρμάκων, με δυνητικά πολλές αρνητικές επιπτώσεις.
•  ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών υπό φαρμακευτική αγωγή οι οποίοι/ες δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή, σύντομα πέφτουν στη μαύρη τρύπα της πολυφαρμακίας.

Πράγματι, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και η βιβλιογραφία των μακροπρόθεσμων εκβάσεων πλέον συγκλίνουν στην διαμόρφωση ενός μοντέλου περίθαλψης το οποίο, όπως εφαρμόζεται σήμερα, από την πρώτη κιόλας στιγμή κάνει περισσότερο κακό παρά καλό στους ασθενείς. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ασθενείς πρώτου επεισοδίου είναι μία πρώτη χορήγηση ενός φαρμάκου να μετατραπεί σε μακροχρόνια λήψη του, πράγμα που σημαίνει ότι σε αντάλλαγμα μιας μικρής πιθανότητας – 1 στις 8 για αντικαταθλιπτικά, 1 στις 6 για τα αντιψυχωσικά – ένα άτομο να έχει καλύτερη ανταπόκριση παίρνοντας φάρμακα παρά πλασίμπο, το άτομο αυτό εκτίθεται σε σημαντικό κίνδυνο να γίνει μακροχρόνιος χρήστης ενός ψυχιατρικού φαρμάκου.

Υπάρχουν εκατοντάδες προσωπικά ιστολόγια που έχουν δημοσιευτεί στο Mad In America, τα οποία αφηγούνται αυτήν τη μετάβαση από μια κατάσταση βραχυχρόνιας σε μια κατάσταση μακροχρόνιας βλάβης. Οι συγγραφείς λένε είτε ότι δεν ανταποκρίθηκαν στα φάρμακα από την αρχή είτε ότι βαθμιαία χειροτέρευαν με την ψυχιατρική αγωγή, ότι υπέφεραν από τις επιπτώσεις της πολυφαρμακίας και ότι τελικά οι ζωές τους υποβαθμίστηκαν ή ακόμα καταστράφηκαν. Οι προσωπικές τους ιστορίες επιβεβαιώνουν τα ίδια ακριβώς αποτελέσματα που είναι ορατά στις ΤΕΜ και στη βιβλιογραφία μακροχρόνιων εκβάσεων, αν βέβαια οι ειδήμονες εξέταζαν προσεκτικά τα δικά τους ευρήματα.

Στο κεφάλαιο για προτάσεις στην Ανατομία μιας Επιδημίας έγραψα ότι η ψυχιατρική χρειάζεται να υιοθετήσει πρωτόκολλα επιλεκτικής χρήσης, βασισμένα σε δύο αρχές: 1) να αποφεύγεται η άμεση χορήγηση φαρμάκων με σκοπό να εντοπιστούν όσοι/ες μπορούν να γίνουν καλύτερα «με φυσικό τρόπο» και 2) να γίνονται προσπάθειες για ελαχιστοποίηση της μακροχρόνιας χρήσης, που περιλαμβάνει διακοπή της θεραπείας σε όσα άτομα δεν ανταποκρίνονται σε αυτή.

Οι αριθμοί ΑΑΑ από τις ΤΕΜ που εξετάζουν βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, συνιστούν ακριβώς το ίδιο πρωτόκολλο επιλεκτικής χρήσης που είχα προτείνει τότε. Υπάρχει μια συνεκτική βάση δεδομένων, αρχής γενομένης με τις ΤΕΜ που σταθμίζουν τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, η οποία κάνει έκκληση στην ψυχιατρική να αναθεωρήσει ριζικά την άποψή της για τη χρήση αυτών των φαρμάκων και να υιοθετήσει πρωτόκολλα επιλεκτικής χρήσης. Όσο αποτυγχάνει να το κάνει και προσκολλάται στα πρωτόκολλα του «ένα μέγεθος για όλους», η ψυχιατρική θα χρησιμοποιεί τα φάρμακα με τρόπο που να προκαλεί – και δεν υπάρχει άλλος τρόπος να το θέσει κανείς – τεράστια ζημιά.

Επεξηγηματικό σημείωμα: NNT: Ο αναγκαίος αριθμός (ασθενών) για θεραπεία (number needed to treat, NNT) είναι ο αριθμός των πασχόντων που πρέπει να υποβληθούν στη νέα θεραπευτική παρέμβαση για καθορισμένη χρονική περίοδο, έτσι ώστε να αποφευχθεί μία ανεπιθύμητη έκβαση. Μαθηματικά, ο ΝΝΤ είναι ίσος με το αντίστροφο της απόλυτης μείωσης του κινδύνου: NNT = 1/ΠΚ–ΠΝ