Φυσιολογικός τοκετός vs καισαρική τομή

mitera_neogenito.jpg

Μητέρα με νεογέννητο Η εξέλιξη της ιατρικής έδωσε στις γυναίκες την επιλογή της καισαρικής τομής. | dreamstime

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ήδη από τις αρχές τις δεκαετίας του ’80 άρχισε να πραγματοποιεί συνέδρια και διασκέψεις για να αυξήσει την ανησυχία για τα συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά των καισαρικών τομών παγκοσμίως.

Οι αποφάσεις αυτών των συνεδρίων ήταν πως μία από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους μείωσης αυτών των ποσοστών ήταν ο φυσιολογικός τοκετός ύστερα από καισαρική τομή (VaginalBirthAfterCesarean - VBAC).

Από τότε μέχρι και σήμερα έχουν γίνει πάρα πολλές μελέτες και έρευνες που αποδεικνύουν τα οφέλη ενός κολπικού τοκετού γενικότερα αλλά και ειδικότερα μετά από μία ή περισσότερες καισαρικές τομές.

Τα υπέρ και τα κατά του φυσιολογικού τοκετού και της καισαρικής τομής

Μέχρι πριν από κάποιες δεκαετίες ο κολπικός τοκετός αποτελούσε το αναπόφευκτο αποτέλεσμα κάθε εγκυμοσύνης με πολύ υψηλά ποσοστά μητρικής αλλά και νεογνικής θνησιμότητας.

Η εξέλιξη της ιατρικής έδωσε στις γυναίκες την επιλογή της καισαρικής τομής.

Ενα θαύμα της επιστήμης που μείωσε δραστικά τις επιπτώσεις μιας επιπλεγμένης εγκυμοσύνης τόσο για την ίδια τη γυναίκα όσο και για το μωρό της.

Ομως, αν και η καισαρική τομή θεωρείται ασφαλής και σε μερικές περιπτώσεις σωτήρια για γυναίκες και μωρά, ακολουθείται από μια σειρά κινδύνους συγκριτικά με τον φυσιολογικό τοκετό καθώς αποτελεί σοβαρό ανοιχτό χειρουργείο.

Κάποιοι από αυτούς είναι αιμορραγία, επιμόλυνση του τραύματος, αντιδράσεις στην αναισθησία και μετεγχειρητικός πόνος για τη νέα μητέρα, ενώ τα μωρά που γεννιούνται με καισαρική τομή έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν αναπνευστική δυσχέρεια αμέσως μετά τη γέννησή τους ή και αργότερα στη ζωή τους, π.χ. άσθμα.

Οι ενδείξεις της καισαρικής τομής είναι όλες αυτές οι περιπτώσεις στις οποίες ο φυσιολογικός τοκετός αποτελεί σοβαρό κίνδυνο για τη νέα μητέρα ή το έμβρυο.

Ο τοκετός σήμερα θεωρείται ένα ιατρικό συμβάν. Τα προγεννητικά ραντεβού, οι ιατρικές εξετάσεις και επεμβάσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητες από τους μέλλοντες γονείς.

Η άποψη που επικρατεί είναι πως η συμμόρφωση με το σύστημα θα τους οδηγήσει σε ένα υγιές μωρό, ενώ η μη συμμόρφωση συνεπάγεται πως η μητέρα είναι διατεθειμένη να ρισκάρει τη ζωή ή την υγεία τη δική της και του αγέννητου παιδιού της.

Ενα πολύ μεγάλο ποσοστό, λοιπόν, των υποψήφιων γονέων δεν έχουν άλλη επιλογή από το να συναινέσουν χωρίς αντιρρήσεις και χωρίς ερωτήσεις στο πρότυπο φροντίδας που παρέχεται από το εκάστοτε μαιευτήριο.

Μέτρα, λοιπόν, και θεραπείες που σχεδιάστηκαν για να βοηθήσουν ένα μικρό ποσοστό μητέρων και βρεφών, εφαρμόζονται σήμερα στη συντριπτική πλειονότητα.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει πως μόνο το 10% των γυναικών φέρνουν στον κόσμο τα παιδιά τους με απόλυτα φυσικό τρόπο.

Το αποτέλεσμα όλων αυτών και η θλιβερή πραγματικότητα είναι πως η πλειονότητα των νέων μαμάδων έχουν στο ιστορικό τους μια αναίτια καισαρική, στην οποία μπορεί να οδήγησαν μια σειρά από αναίτιες παρεμβάσεις ή μια πολύ αρνητική εμπειρία τοκετού.

Γιατί μια μέλλουσα μητέρα να επιλέξει τον φυσιολογικό τοκετό;

✔ Ο φυσιολογικός τοκετός χωρίς περιττές παρεμβάσεις είναι ο ασφαλέστερος τρόπος να γεννηθεί ένα μωρό.

✔ Τα μωρά που γεννιούνται φυσιολογικά έχουν μικρότερη πιθανότητα για αναπνευστικά προβλήματα. Οι συσπάσεις της μήτρας κατά τον τοκετό και το πέρασμα του μωρού από τον πυελογεννητικό σωλήνα της μητέρας προετοιμάζουν τους πνεύμονες να υποδεχτούν τον αέρα. Τα μωρά που γεννιούνται με καισαρική τομή διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας από τα μωρά που γεννήθηκαν κολπικά στην ίδια ηλικία κύησης.

✔ Η περίοδος ανάρρωσης από έναν φυσιολογικό τοκετό είναι λίγες ώρες. Αντίθετα η ανάρρωση από μια καισαρική τομή μπορεί να διαρκέσει και εβδομάδες. Αυτό πρακτικά σημαίνει πως απλά, καθημερινά πράγματα, όπως να σηκωθείς από το κρεβάτι ή να θηλάσεις το μωρό σου, είναι πολύ πιο δύσκολα και πολλές φορές επίπονα.

✔ Ο θηλασμός, που είναι τόσο σημαντικός για τη σωματική και ψυχοκοινωνική ανάπτυξη του μωρού, έχει περισσότερες πιθανότητες να ξεκινήσει νωρίτερα, να εδραιωθεί ευκολότερα και να διαρκέσει περισσότερο σε γυναίκες που έχουν γεννήσει φυσιολογικά.

✔ Τα νεογνά που θα γεννηθούν κολπικά, καθώς περνούν από τον πυελογεννητικό σωλήνα της μητέρας τους, θα έρθουν σε επαφή με τη φυσιολογική χλωρίδα του κόλπου της μητέρας τους, τα λεγόμενα «καλά» βακτήρια. Αυτά τα βακτήρια αποικίζουν το δέρμα και το έντερο των νεογνών και ενισχύουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα για όλη την υπόλοιπη ζωή τους.

✔ Αμέσως μετά τον φυσιολογικό τοκετό, οι γυναίκες έχουν συναισθήματα δυναμικότητας και ολοκλήρωσης. Συμμετέχουν ενεργά στην εμπειρία του τοκετού του παιδιού τους και νιώθουν το μωρό τους να έρχεται όλο και πιο κοντά στη γέννησή του με κάθε σπρώξιμο.

✔ Κάθε επόμενος φυσιολογικός τοκετός είναι πιο εύκολος από τον προηγούμενο, ενώ κάθε καισαρική τομή πιο δύσκολη από την προηγούμενη. Επομένως, ο φυσιολογικός τοκετός είναι η πιο κατάλληλη επιλογή για ένα ζευγάρι που επιθυμεί να αποκτήσει μεγάλη οικογένεια.

Φυσιολογικός τοκετός ύστερα από καισαρική τομή

VaginalBirthAfterCaesarean (VBAC)

Εάν ήδη έχετε στο ιστορικό σας μία ή περισσότερες καισαρικές τομές, η απόφασή σας για έναν κολπικό τοκετό ύστερα από καισαρική ή για μια επαναληπτική καισαρική επηρεάζει άμεσα εσάς, το μωρό σας αλλά και κάθε μελλοντική εγκυμοσύνη.

Θα θέλατε, λοιπόν, να μάθετε ποια είναι τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα κάθε μιας από τις επιλογές σας.

Γενικότερα, ένας επιτυχημένος φυσιολογικός τοκετός είναι ο ασφαλέστερος τρόπος γέννησης ενός παιδιού και για τη μητέρα αλλά και για το μωρό.

Το 75-80% των γυναικών που θα επιχειρήσουν κολπικό τοκετό ύστερα από καισαρική θα το επιτύχουν, ενώ η πλειονότητα των ενδείξεων για επαναληπτική καισαρική δεν έχει καμία σχέση με την τομή, αλλά με άλλους λόγους που ούτως ή άλλως θα οδηγούσαν σε χειρουργείο.

Γιατί να επιλέξω VBAC;

Φυσιολογικός τοκετός σε νερό dreamstime

Η ανάρρωση ύστερα από έναν φυσιολογικό τοκετό είναι συνήθως πολύ πιο γρήγορη από ό,τι μετά μια καισαρική τομή, η οποία πρόκειται για ένα σοβαρό χειρουργείο στην κοιλιακή χώρα και ως εκ τούτου απλά πράγματα, όπως να σηκωθείς από το κρεβάτι ή να θηλάσεις το μωρό σου, είναι πολύ πιο εύκολα και λιγότερο επίπονα.

Από ιατρικής άποψης η επιλογή για VBAC έχει στόχο να αποφευχθούν οι κίνδυνοι μιας επαναληπτικής καισαρικής.

Αρχικά, ο κίνδυνος επιμόλυνσης της τομής είναι μηδενικός, μια επιπλοκή που συμβαίνει στο 3-6 % των γυναικών με επαναληπτική καισαρική τομή.

Η καισαρική τομή φέρει επίσης υψηλότερο κίνδυνο για προβλήματα που σχετίζονται με ένα οποιοδήποτε χειρουργείο, όπως είναι η αιμορραγία και η ανάγκη μετάγγισης, ο χειρουργικός τραυματισμός, οι επιπλοκές που σχετίζονται με την αναισθησία και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Επιπλέον, εάν έχετε σκοπό να μεγαλώσετε την οικογένειά σας, θα πρέπει να γνωρίζετε πως ο αριθμός των καισαρικών τομών αυξάνει τους κινδύνους για προβλήματα σε μελλοντικές εγκυμοσύνες, όπως είναι η εμφύτευση του πλακούντα στο σημείο της τομής, μια πολύ σοβαρή επιπλοκή που έχει δυσμενή αποτελέσματα τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Οσον αφορά το μωρό, ένας επιτυχημένος φυσιολογικός τοκετός προσφέρει τα εξής πλεονεκτήματα: μικρότερη πιθανότητα για αναπνευστικά προβλήματα (τα οποία μπορεί να είναι παροδικά, αλλά μπορεί να απαιτήσουν την παραμονή σε κάποια μονάδα εντατικής νοσηλείας).

Ταυτόχρονα η καισαρική τομή μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για προβλήματα που συνδέονται με το ανοσοποιητικό, όπως είναι οι αλλεργίες και το άσθμα, ακόμα και ο διαβήτης τύπου 1.

Αυτό συμβαίνει γιατί καθώς το μωρό διέρχεται από τον κόλπο της μητέρας, το δέρμα του αποικίζεται από τα μικρόβιά της και ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό του σύστημα, κάτι το οποίο δεν συμβαίνει με την καισαρική, όπου το μωρό έρχεται σε επαφή με ένα στείρο από μικρόβια περιβάλλον.

Αλλα πλεονεκτήματα του φυσιολογικού τοκετού, φυσικά, είναι οι δυνατοί δεσμοί που δημιουργούνται μεταξύ των μελών της οικογένειας την ώρα του τοκετού.

Ο θηλασμός από τα πρώτα λεπτά μετά τον τοκετό είναι πολύ ευεργετικός όχι μόνο για τις πρώτες μέρες αλλά και για ολόκληρη τη ζωή του παιδιού στο μέλλον.

Τα παιδιά που γεννιούνται με φυσιολογικό τοκετό έχουν περισσότερες πιθανότητες να θηλάσουν αποκλειστικά από τα πρώτα λεπτά μετά τη γέννηση και για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Λέγεται πως τα μωρά που γεννιούνται φυσιολογικά δεν βιώνουν το στρες του απότομου αποχωρισμού από τη μητέρα τους και της απότομης διακοπής της βιολογικά προγραμματισμένης διαδικασίας του τοκετού, όπως συμβαίνει με την καισαρική.

Επομένως, έχουν πιο ανεπτυγμένα τα συναισθήματα της ανάπτυξης δεσμών τόσο τις πρώτες μέρες όσο και στην υπόλοιπη ζωή τους.

Φυσικά, το μέλλον ενός παιδιού και η ποιότητα της ζωής του, δεν εξαρτάται μόνο από τον τοκετό του. Αλλά, εφόσον είναι δυνατόν, γιατί να μην του δώσουμε την καλύτερη δυνατή αρχή.

Ιδανικά, εσείς και ο επαγγελματίας υγείας που έχετε επιλέξει να σας συντροφεύσει σε αυτό το ταξίδι της εγκυμοσύνης και του τοκετού ύστερα από καισαρική τομή θα πρέπει να είστε σε θέση να σταθμίσετε την ατομική σας πιθανότητα επιτυχίας, όσο και τους ατομικούς κινδύνους που φέρει κάθε πιθανή επιλογή.

Σε κάθε περίπτωση όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ενημερώνονται όσο το δυνατόν καλύτερα έτσι ώστε να πάρουν μια απόφαση για τον καλύτερο δυνατό τοκετό, που θα αντιπροσωπεύει την καθεμία ξεχωριστά.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του NHS της Αγγλίας και του ACOG της Αμερικής οι γυναίκες που είχαν μία προηγούμενη χαμηλή ΚΤ χωρίς σοβαρές επιπλοκές και είχαν κατά τα άλλα φυσιολογική εγκυμοσύνη θα πρέπει να ενθαρρύνονται για VBAC (κολπικό τοκετό ύστερα από καισαρική).

Σε ιατρικά κέντρα πλήρως εξοπλισμένα και με κατάλληλη υποδομή.

Το ποσοστό επιτυχίας είναι 72% με 76% αν είναι ο πρώτος κολπικός τοκετός και 87 με 90% αν είναι επόμενος.

Επίσης οι γυναίκες που εισάγονται σε πρόωρο τοκετό με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας ΚΤ έχουν περίπου το ίδιο ποσοστό επιτυχίας με τις γυναίκες που γεννούν στο τέλος της εγκυμοσύνης, αλλά έχουν χαμηλότερο κίνδυνο για ρήξη μήτρας.

Υπάρχει κίνδυνος για ρήξη της μήτρας στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική;

Ο κίνδυνος που τονίζεται ιδιαίτερα στη χώρα μας στην προσπάθεια για TOLAC είναι η πλήρης ρήξη της μήτρας, αλλά στη διεθνή βιβλιογραφία τονίζεται ότι το ποσοστό είναι πολύ χαμηλό -περίπου 0,2 με 0,8% σε γυναίκες με μια προηγούμενη καισαρική τομή.

Λόγω του ότι η τομή είναι στο χαμηλότερο τμήμα της μήτρας όπου δεν υπάρχουν πολλές μυϊκές ίνες, η πιθανότητα ρήξης είναι πολύ χαμηλή. Συνήθως γίνεται διαχωρισμός της ουλής.

Εάν αυτός ο διαχωρισμός καλύπτεται από την ουροδόχο κύστη τότε δεν χρειάζεται καμία επέμβαση. Αυτό βέβαια δεν συμβαίνει εάν η τομή είναι στο μυϊκό τμήμα της μήτρας. Τότε η πιθανότητα ρήξης είναι 5-8%

Επίσης αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τους κινδύνους των αιμορραγιών που απαιτούν υστερεκτομή ή μετάγγιση αίματος είναι σπάνιες, σύμφωνα ακόμη και με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Γαλλίας.

Αλλωστε οι κίνδυνοι μολύνσεων μετά τον τοκετό, η φλεβική θρόμβωση ή εμβολή φαίνονται ίδιες για TOLAC όσο και στην επιλεκτική επαναληπτική καισαρική τομή (ERCD ) και εξακολουθούν να είναι σπάνιες.

Κλείνοντας θα θέλαμε να τονίσουμε ότι παρ' όλο που στην Ελλάδα υπάρχει ο μύθος της επαναληπτικής καισαρικής, πρέπει τα ζευγάρια να ενημερώνονται πλήρως για τις επιλογές που έχουν και για τη δυνατότητα του κολπικού τοκετού ακόμα και μετά την καισαρική τομή!

*Καθηγητής Mαιευτικής-Γυναικολογίας, University of Stony Brook NY USA, διευθυντής της ΣΤ' Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Γ.Ν.Μ. «Ελενα Βενιζέλου»

** RM, MSc, PhD, μαία